Сердце болит на гемодиализа

Распространенность ангиографически подтвержденной ИБС варьирует от 25% среди молодых пациентов на гемодиализе без СД до 85% среди пожилых пациентов в терминальной стадии хронической болезни почек (тсХБП) и с длительно существующим СД. Подсчитано, что сердечно-сосудистая смертность среди пациентов на гемодиализе, которые моложе 45 лет, в 100 раз превышает показатели в общей популяции.

Распространенность и выраженность ИБС среди пациентов в терминальной стадии хронической болезни почек (тсХБП) характеризуются высокой частотой и степенью тяжести неблагоприятных исходов. По данным федеральной программы медицинского страхования населения старшего возраста Medicare (США), при ХБП до начала диализа вероятность поступления запросов на оплату процедур по диагностике ССЗ выше на 60%, а запросов на оплату лечения «атеросклеротических заболеваний сердца» — на 70%. У значительного количества, если не у большинства, пациентов с необходимостью диализа подтвержден диагноз «ишемическая болезнь сердца». Среди кандидатов на пересадку почки по поводу диабетической нефропатии у 30% присутствует стеноз > 75% по крайней мере одной КА.

Результаты сравнения различных подгрупп пациентов, которые проходили обследование по поводу ИБС, показали, что у больных в тсХБП значительно больше множественных и тяжелых стенозов коронарных артерий, а также более выражена дисфункция ЛЖ.

Пациенты в начинающейся тсХБП, которые переведены на диализ, имеют самый высокий сердечно-сосудистый риск (ССР). При этом ожидаемая смертность от ССЗ во много раз превышает показатели среди больных не в терминальной стадии ХБП, даже если у них есть несколько ФР ССЗ. тсХБП имеет большее значение по сравнению с обычными ФР ССЗ, поэтому необходимы огромные усилия для достижения целевых показателей в соответствии со стандартными рекомендациями.

Несмотря на применение большого количества лекарственных средств, большинство опубликованных результатов клинических исследований или регистров свидетельствуют о том, что уровень среднего САД у пациентов в тсХБП составляет 155 мм рт. ст. Более того, у 80% больных в тсХБП присутствует АГ, при этом адекватного контроля уровня АД удается достигнуть только у 30%. Для долгосрочной кардиоренальной защиты необходимы два важнейших фактора: снижение уровня АД до более низких целевых значений (САД < 130 мм рт. ст.) и базовая терапия препаратами, блокирующими РААС, такими как ИАПФ или БРА.

Каким образом ИАПФ и БРА могут быть эффективны у пациентов в терминальной стадии хронической болезни почек (тсХБП), особенно при неработающих почках? Оказывается, возможны гиперактивация РААС или функционирование данной системы с прежней активностью без участия почек. Следовательно, повышенная активность РААС является терапевтической мишенью при тсХБП, т.к. было показано, что лечение ИАПФ/БРА уменьшает РАЖ и, возможно, увеличивает выживаемость данных пациентов. В небольшом исследовании было установлено, что рамиприл способствует сохранению остаточного диуреза у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, что является благоприятным результатом при тсХБП. Данные ретроспективного исследования продемонстрировали, что, хотя только 20% пациентов с ИБС и в тсХБП получали ИАПФ, у больных, которые стали принимать данные препараты в связи с различными проявлениями ИБС, отмечалось улучшение показателей общей смертности в течение последующих 5 лет.

Общей проблемой при терапии ИАПФ/БРА является увеличение гиперкалиемии у больных в тсХБП. Необходимо по возможности корригировать схему диализа для лучшего удаления калия. Полученные на сегодняшний день данные свидетельствуют о положительном влиянии терапии ИАПФ/БРА у больных в тсХБП при условии адекватного контроля уровня калия в сыворотке крови и АД.

При применении ИАПФ/БРА в качестве базовой терапии схема АГТ может изменяться в зависимости от снижения АД и частоты эпизодов ИБС. β-блокаторы можно применять и как антигипертензивные, и как антианги-нальные средства.

При ХСН β-блокаторы увеличивают ФВ ЛЖ и снижают частоту госпитализаций, ВС и общую смертность. У больных в тсХБП терапия β-блокаторами после эпизодов ИБС приводила к значительному снижению относительного риска ОС.

После добавления ИАПФ/БРА и β-блокаторов к схеме АГТ больных в тсХБП другие варианты терапии должны основываться на простоте применения, приверженности пациента лечению и отсутствии побочных эффектов. Цель — обеспечение такого контроля АД, при котором среднее САД по данным суточного мониторирования будет < 130 мм рт. ст. В соответствии с рекомендациями для больных не в терминальной стадии ХБП оптимальным считается САД < 120 мм рт. ст.. Основная проблема у больных в тсХБП заключается в достижении данного целевого уровня АД без развития гипотензии во время процедуры гемодиализа. Учитывая высокую частоту тяжелой ИБС у больных в тсХБП, гипотензия во время диализа может ухудшить клиническую и субклиническую ишемию, что будет проявляться дискомфортом в груди, затруднением дыхания, депрессией сегмента ST на ЭКГ и повышением уровня тропонина в крови.

Рекомендации National Kidney Foundation поддерживают необходимость уменьшения уровня АНП (в большинстве случаев с помощью статинов) у больных в тсХБП независимо от наблюдавшегося в клинических исследованиях снижения относительного риска ССЗ. Также можно использовать препараты для снижения уровня ТГ и повышения уровня ЛВП, например никотиновую кислоту и фибраты, в соответствии с NCEP-ATP-1I1 (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III).

Долгосрочная выживаемость в зависимости от тактики ведения больных ИБС с клиренсом креатинина, равным 60 мл/мин, или больных в тсХБП и с необходимостью диализа.

Катб/рев—катетеризация без реваскуляризации; КШ — коронарное шунтирование; ПТ — лекарственная терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

При сочетании тсХБП и СД необходимо контролировать уровень глюкозы в крови с целевыми значениями гликозилированного гемоглобина < 7 мг/дл, что позволит снизить частоту микрососудистых событий (в частности, ретинопатии) и клинически значимого атеросклеротического поражения других органов (например, ОИМ, инсульта, смерти в результате ССЗ). Всем пациентам в тсХБП рекомендуется прекращение курения. Влияет ли аспирин на конечные точки, связанные с функцией почек, неизвестно, тем не менее больным в тсХБП рекомендуется назначать аспирин с учетом его протективного действия в отношении ССЗ. При непереносимости аспирина в руководствах по общей кардиологии рекомендуется назначать клопидогрел, хотя исследования влияния клопидогрела на сердечно-сосудистые конечные точки у больных в тсХБП в литературе не встречаются.

Результаты трех анализов показали, что больные ИБС в тсХБП, получающие консервативную терапию, представляют собой самую неблагоприятную группу, поэтому после визуализирующих стресс-тестов больных в тсХБП с симптоматической ИБС необ ходимо сразу направлять на ангиографию и реваскуляризацию. Как правило, выявляется многососудистое поражение и встает вопрос об оптимальном выборе тактики — многососудистое ЧКВ или КШ? Обычно больных в тсХБП, которым проводят реваскуляризацию, относят к группе повышенного риска неблагоприятного исхода, в т.ч. летального. У пациентов, находящихся на диализе и перенесших КШ, риск госпитальной смерти выше в 4,4 раза, риск развития медиастинитов — в 3,1 раза и риск инсульта — в 2,6 раза по сравнению с пациентами, перенесшими КШ, но не нуждающимися в диализе.

У больных высокого риска с почечной недостаточностью могут быть успешными новейшие хирургические методы, но долгосрочные результаты этих методов пока неизвестны, если их сравнивать с традиционными хирургическими или чрескожными вмешательствами. В целом, несмотря на значительный исходный риск хирургического вмешательства, данные литературы свидетельствуют о большей эффективности КШ но сравнению с ЧКВ у больных в тсХБП, а также о том, что при однососудистом поражении или многососудистом поражении без возможности адекватного шунтирования больным в тсХБП целесообразно выполнить ЧКВ со стентированием. Поскольку у больных в тсХБП стали широко использовать стенты с лекарственным покрытием, это может повлиять на характерный для данной популяции высокий уровень рестенозов и изменить отношение риск-польза в сторону ЧКВ.

Таким образом, при оценке риска ИБС необходимо помнить, что наличие тсХБП — это больше чем просто ФР ИБС. Оправданна «агрессивная» лекарственная терапия даже в случае субклинических проявлений ИБС. Количество диагностических тестов у больных в тсХБП должно быть сведено к минимуму. После подтверждения ИБС необходимо оценить преимущества реваскуляризации по сравнению с консервативными методами лечения. Если клинически оправданно, то следует выполнить реваскуляризацию для улучшения выживаемости и снижения риска ССЗ в будущем.

Перспективы. В последнее десятилетие растет понимание того, что больные ХБП имеют высокий риск ризвития ССЗ. К частым клиническим ситуациям, когда состояние функции почек влияет на тактику ведения пациента, относятся КИН, ОКС, ХСН, патология клапанов сердца и нарушения ритма сердца. Результаты ретроспективных и клинических исследований легли в основу соответствующих рекомендаций, однако проспективных рандомизированных исследований больных ХБП и в тсХБП недостаточно. Дальнейшие исследования неблагоприятного влияния ХБП на метаболические показатели помогут определить общие диагностические и терапевтические мишени для лечения больных с патологией почек и ССЗ.

— Читать «Механизмы нейрогенной регуляции кровобращения. Рефлекс ныряния»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2019