Дифференциальная диагностика болей внизу живота

Резкая боль внизу живота – один из основных симптомов неотложных состояний в гинекологии. Именно этот признак зачастую заставляет женщину обратиться к врачу. Врач-гинеколог и врачи других специальностей могут столкнуться с проблемой дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болью в нижней части живота, так как это неспецифический симптом. Он присущ не только многим гинекологическим патологиям, но и некоторым болезням общего хирургического профиля. Чаще всего приходится дифференцировать между собой  такие заболевания, как:

внематочная беременность;

острый аднексит;

апоплексия яичника;

перекрут и некроз кисты яичника и миомы матки;

острый аппендицит;

кишечная непроходимость и кишечная колика.

Для правильной диагностики заболевания врач должен подробно расспросить пациентку о жалобах, перенесенных ранее заболеваниях, то есть собрать анамнез, и в частности гинекологический. Затем проводится тщательный осмотр, физикальное и гинекологическое обследование. Для уточнения диагноза прибегают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Рассмотрим особенности каждой из указанных патологий.

Внематочная беременность

Эктопическая беременность характеризуется имплантацией и развитием эмбриона за пределами полости тела матки. В 95-98% случаев регистрируется трубная беременность, которая прерывается на ранних сроках (4-6 нед.), т.к. маточная труба разрывается на фоне растущего плодного яйца. Исходом патологии могут быть трубный аборт либо разрыв фаллопиевой трубы с внутренним кровотечением. Несколько чаще внематочная беременность локализуется в правой маточной трубе, поэтому у женщин репродуктивного возраста наибольшие затруднения вызывает дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и аппендицитом.

При трубной беременности непосредственно перед появлением боли часто имеет место задержка менструации. Следует обратить внимание на следующие гинекологические патологии и состояния: Грудь увеличилась и болит >>>

позднее менархе (первая менструация, начавшаяся в 16 лет и позже), болезненные и атипичные менструации (признаки инфантилизма);

перенесенные воспалительные болезни половых органов (аднексит, пиосальпинкс и т. д.);

большой промежуток времени после предыдущей беременности;

аборты (как хирургическим путем, так и медикаментозным).

Часто пациентки с внематочной считают, что беременны. Патология возникает внезапно на фоне полного здоровья. Появляется резкая боль внизу живота со стороны пораженной трубы, которая носит режущий, колющий, схваткообразный характер. Она распространяется в прямую кишку, на нижние конечности, в крестец и поясницу, иногда в область правого или левого надплечья. Такая многообразная иррадиация обусловлена раздражением брюшины и высокой иннервацией органов малого таза. Общее состояние женщины резко ухудшается. Женщина может кратковременно потерять сознание. Одновременно м этим наблюдаются такие симптомы, как:

головокружение;

предобморочное состояние;

тошнота и нередко рвота;

икота (связана с раздражением блуждающего нерва излившейся в брюшную полость кровью).

К сопутствующим симптомам можно отнести появление темных кровянистых вагинальных выделений мажущего характера, часто с неприятным запахом. При разрыве маточной трубы на первый план выходят признаки внутреннего кровотечения:

бледность слизистых и кожи;

головокружение;

холодный пот;

заостренные черты лица;

одышка;

учащение пульса;

прогрессирующее понижение артериального давления.

При осмотре пациентки можно выявить нагрубание молочных желез, из которых при надавливании на околососковую зону выделяется молозиво. При физикальном обследовании отмечается незначительное вздутие живота. Пальпация брюшной стенки резко болезненна. В отлогих местах перкуторно определяется свободная жидкость (кровь). При влагалищно-абдоминальном исследовании определяется мягкий, податливый, нередко выбухающий задний свод, при его пальпации боль усиливается. Матка незначительно увеличена в связи с реакцией на изменение гормонального фона.

Уточнение диагноза проводится в стационаре с помощью лабораторных и инструментальных методов. При исследовании крови часто обнаруживают анемию, снижение количества лейкоцитов и эритроцитов, тромбоцитопению и увеличение СОЭ. Воспалительных изменений со стороны  крови обычно не наблюдается. С помощью пункции заднего свода получают кровь.

Важными для дифференциальной диагностики критериями внематочной беременности являются:

1)  задержка менструаций;

2)  субъективные и объективные признаки беременности (тошнота, рвота, нагрубание груди, выделение молозива, учащенное мочеиспускание, положительный результат теста на беременность);

3)  кровянистые выделения из влагалища;

4)  отсутствие признаков воспаления.

Достоверный диагноз может быть установлен с помощью УЗИ (только на аппарате экспертного класса) или непосредственно в ходе операции (лапароскопии или лапаротомии).

Острый аднексит

Воспаление придатков (фаллопиевых труб и яичников), как правило, связано с микробной инфекцией. Бактерии проникают в половые органы восходящим путем (различные венерические и неспецифические инфекции), с током крови и лимфы из отдаленных инфекционных очагов. Не редко острому аднекситу предшествуют медицинские вмешательства – выскабливание матки, аборт, гистероскопия, ЭКО, введение внутриматочных контрацептивов (ВМС) и др. Риск восходящей инфекции повышается во время менструации, в результате переохлаждения, воспалительных заболеваний влагалища и матки, в послеродовом периоде. Возникновению резкой боли внизу живота сопутствуют общие симптомы воспаления:

озноб;

лихорадка с высокой температурой;

общая слабость;

тошнота;

головная боль;

учащение сердцебиения.

Болевые ощущения при воспалении придатков распространяются в области поясницы и крестца, на нижние конечности. Боль обычно постоянная, тупая и довольно интенсивная. Если гной скапливается в маточной трубе, возникает пиосальпинкс, который может прорваться. В этом случае наблюдаются признаки пельвиоперитонита (воспаление брюшины в малом тазу).

В отличие от аппендицита, напряжение брюшной мускулатуры отсутствует, живот мягкий, но болезненный. Нет признаков раздражения брюшины. При влагалищном исследовании часто обнаруживают гнойное отделяемое из маточного канала. От внематочной беременности аднексит отличается отсутствием симптомов кровотечения. Также нет признаков беременности. Признаки воспаления и отсутствие связи с менструальным циклом позволяют отличить острый аднексит от апоплексии яичника. В дифференциальной диагностике также помогают лабораторные методы. В крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы в сторону молодых форм лейкоцитов.

Разрыв яичника

Апоплексия яичников характеризуется нарушением целостности их структуры, сопровождается кровоизлиянием в яичниковую ткань и/или внутрибрюшным кровотечением. Как и трубная беременность, обычно возникает у женщин в детородном возрасте, но может встречаться и у девочек-подростков. Апоплексии предшествует развитие гематомы в яичнике, которая, сдавливая его ткани, вызывает приступы резкой боли внизу живота. В результате повышения внутрияичникового давления в конечном итоге происходит его разрыв, и начинается кровотечение. Условно выделяют 3 формы апоплексии:

анемическую (преобладают признаки кровотечения);

болевую (на первом плане находится болевой синдром);

смешанную.

Анемическую форму в первую очередь нужно дифференцировать от  внематочной беременности, а болевую – от аппендицита. В отличие от трубной беременности, разрыв яичника в большинстве случаев возникает в середине цикла в период овуляции, поэтому нет указаний на задержку менструации. Также при обследовании и опросе жалоб обычно отсутствуют симптомы беременности. Кровянистые выделения при апоплексии бывают редко, обычно имеют светлую окраску. При внематочной беременности они чаще темные, коричневатые, мажущие.

По сравнению с острым аппендицитом, при апоплексии реже наблюдается напряжение живота и раздражение брюшины, а если они есть, то менее выраженные. Отсутствуют признаки воспаления. Кроме того, при аппендиците боль изначально возникает в эпигастральной области, и лишь потом иррадиирует в подвздошную область справа.

Перекрут и некроз опухолей матки и яичников

Среди опухолей матки чаще всего наблюдается перекрут подслизистой миомы, имеющей тонкую ножку. Различные кисты яичников также могут подвергнуться ишемии и некрозу в результате перекрута. Клиническая картина характеризуется резкой болью внизу живота. Симптоматике предшествует чрезмерная физическая нагрузка в виде подъема тяжести, длительный натужный кашель, резкая смена положения тела.

При опросе врачу следует выяснить, не выставлялся ли ранее диагноз миомы или кисты яичника. Часто болезненность нарастает, признаков кровопотери нет.  Симптомы воспаления появляются, если начался некроз опухоли. При обследовании стенка живота напряжена, присутствует раздражение брюшины. Диагноз уточняют путем УЗ-исследования и по возможности лапароскопии.

Острый аппендицит

Воспаление аппендикса – первое, о чем можно подумать при резкой боли внизу живота. Но, как указано выше, это далеко не единственное заболевание, сопровождающееся данным симптомом. Боль при аппендиците сначала появляется в зоне эпигастрия, а затем постепенно перемещается в паховую и правую подвздошную (при типичном расположении отростка) область. Болевой синдром постоянного характера сопровождается тошнотой и рвотой, диареей, повышенной температурой и ознобом. При обследовании обнаруживают такие симптомы, как:

тахикардия;

сухой обложенный налетом язык;

вздутие живота;

напряжение и болезненность живота, его отставание в акте дыхания;

симптом Блюмберга-Щеткина (раздражение брюшины);

лейкоцитоз в крови.

Уточнению диагноза способствуют УЗИ тазовых органов и лапароскопическая операция.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – одно из заболеваний группы «острого живота», нуждающихся в неотложном лечении. Характеризуется внезапно возникающими схваткообразными болями, которые часто локализуются не только в паховой области, но и по всему животу. Приступ сопровождается тошнотой и рвотой, задержкой газов и стула. С течением времени симптомы нарастают, ишемические процессы в кишечной стенке приводят к ее отеку и воспалению. В конечном итоге развивается разлитой перитонит. Уточнить диагноз помогают УЗ-исследование, рентгенография (после исключения беременности) и другие методы.

Кишечная колика

У взрослых кишечная колика может быть симптомом многих заболеваний, к числу которых относится и описанная выше кишечная непроходимость. Колики возникают при спазме кишечника. Он может быть результатом отравления, глистной инвазии, кишечной инфекции (сальмонеллез, дизентерия, кишечные вирусы и др.). Для правильной диагностики нужно сначала исключить заболевания, требующие экстренной операции – внематочную беременность, аппендицит, кишечную непроходимость и др.

Заключение

Несмотря на внедрение в медицину новейших методов обследования, до сих пор бывают случаи ошибочных диагнозов при заболеваниях, сопровождающихся резкой болью внизу живота. Это связано с тем, что большинство из них имеют сходную симптоматику, а иногда  даже сочетаются у одной пациентки. Например, известны случаи сочетания острого аппендицита с апоплексией яичника. Поэтому необходимо тщательно анализировать клиническую ситуацию. Если имеется возможность, лучше проводить лапароскопическое исследование и лечение, которое имеет ряд преимуществ над лапаротомией.  

Диспареуния — Боль во время или после

Боль во время или после интимного контакта в медицине называется диспареунией. Несмотря на то, что эта интимная проблема может затрагивать и мужчин, в большей степени она ассоциируется с женским сексуальным здоровьем. Женщины, страдающие диспареунией, могут испытывать боль и дискомфорт во влагалище, в области клитора или малых половых губ. Есть множество причин диспареунии, многие из которых поддаются лечению.

Основными признаками диспареунии

• сухость во влагалище
• атрофический вагинит – атрофические изменения во влагалище, обусловленные климаксом (сужение просвета влагалища, истончение его эпителия, разглаживание вагинальных складок)
• побочные эффекты некоторых лекарственных средств (антигистаминные препараты, томаксифен)
• аллергическая реакция
• эндометриоз – опухолевидное разрастание эндометриозной ткани матки
• вестибулит вульвы – воспаление преддверия влагалища
• кожные заболевания, такие как плоский лишай и склероатрофический лихен в области влагалища
• инфекции мочевыводящих путей
• молочница
• венерические заболевания
• наличие швов после родов
• психологическая травма, часто обусловленная случаями сексуального насилия

Симптомы диспареунии

Женщины с диспареунией испытывают поверхностную боль при входе во влагалище или во время более глубокого проникновения полового члена. Некоторые женщины также могут испытывать чрезмерное сокращение мышц в момент проникновения пениса, это состояние называется вагинизм. Диспареуния обычно диагностируется на основе симптоматики. Для того чтобы выяснить причины болезненности полового акта, специалист может задать вам следующие вопросы:

• Как длительно вы испытываете боль при интимном контакте? Были ли у вас безболезненные сексуальные контакты, или вы испытываете боль и дискомфорт с момента начала интимной жизни?
• Испытываете ли вы улучшение, если при половом акте используете специальную смазку?
• Насколько безопасна ваша сексуальная жизнь (для того чтобы исключить риск развития инфекций, передающихся при сексуальных контактах).
• Были ли у вас случаи сексуального насилия или травм половых органов?
Дополнительно:
• Если ваш возраст более 40 лет, специалист может поинтересоваться регулярностью вашего менструального цикла, есть ли у вас приливы или сухость во влагалище (возможная причина симптомов – атрофический вагинит).
• Если вы недавно родили ребенка, врач может спросить, кормите ли вы его грудью, так как грудное вскармливание может быть причиной сухости во влагалище и диспареунии.
Во время физического осмотра, врач проверит стенки влагалища на наличие признаков сухости, воспаления, инфекции, эндометриоза, остроконечных кондилом или рубцов.

Прфилактика диспареунии

Несмотря на то, что некоторые причины диспареунии не зависят от женщины, есть ряд несложных правил, которые помогут сохранить сексуальное здоровье: • Чтобы снизить риск дрожжевой инфекции, следует избегать ношения тесной одежды, предпочитать хлопковое белье и соблюдать правила гигиены. Необходимо ежедневно принимать ванную или душ. На пляже после купания следует сразу же надевать сухое белье. • Для профилактики инфекции мочевого пузыря после посещения туалета необходимо вытираться по направлению к анальному отверстию, а также мочиться после полового акта. • Для профилактики заболеваний, передающихся при сексуальном контакте, необходимо избегать секса с непроверенными партнерами или практиковать безопасный секс с использованием презервативов. • Для предотвращения сухости влагалища необходимо использовать интимную смазку. • Если диспареуния связана с наличием эндометриоза, лучше избегать очень глубокого проникновения, или заниматься сексом до овуляции особенно при кистозной мастопатии (в течение недели или двух после менструации). В этот период интимные отношения для женщины менее болезненны.

Лечение диспареунии

Лечение зависит от причины диспареунии: 
• Если болезненные ощущения обусловлены сухостью во влагалище, можно облегчить проникновение пениса использованием интимной смазки или практиковать более длительную стимуляцию клитора перед половым актом.
• Для лечения дрожжевой инфекции используются противогрибковые препараты.
• Если причиной дискомфорта является инфекции мочевыводящих путей или венерические заболевания, специалистом будет назначен курс антибиотиков.
• Для лечения кожных заболеваний, затрагивающих внешние половые органы, используются стероидные кремы.
• Вестибулит вульвы традиционно лечится с применением кремов с эстрогенами, низкодозированных обезболивающих препаратов, а также методом физиотерапии с биологической обратной связью для того, чтобы снизить напряжение мышц тазового дна.
• Атрофический вагинит лечится с использованием гормональных препаратов местного воздействия, также применяется эстрогеновая терапия.
• Если диспареуния вызвана эндометриозом может быть назначено медикаментозное или хирургическое лечение для удаления аномальных разрастаний слизистой матки.
• Для лечения диспареунии, которая не имеет никакой очевидной физиологической причины или длится в течение нескольких месяцев или лет целесообразно назначение психологической консультации для устранения беспокойства и стресса, связанных с половым актом и причин бесплодия у женщин.