Болит сердце и рефлюксе

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30–40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 6,3% у мужчин и 7,0% — у женщин. По данным Фремингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений — у женщин.

ИБС — один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35–64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста — 40,4%. Следует признать, что только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.

ИБС — несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. Клиническое проявление ИБС — боли в области сердца или неприятные ощущения за грудиной, эквивалентами которых могут быть изжоги.

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных независимо от возраста [7].

Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. Поэтому другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает значительное место.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание с развитием характерных симптомов поражения дистальной части пищевода как следствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчной кислоты). ГЭРБ как самостоятельное заболевание получило признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1–6]. Многочисленные эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ растет: в странах Северной Америки и Западной Европы она составляет 10–20%, а в странах Азии достигает 7%, сопоставимые данные представлены в России — 13,3% (исследование МЭГРЭ). В Москве ГЭРБ регистрируется в 23,6% случаев.

Ингибирование активности секреции слизистой желудка является одной из ключевых задач терапии так называемых кислотозависимых состояний — ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для реализации этой задачи в клинической практике врач первичного звена использует альгинаты (препараты альгиновой кислоты), антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в полости желудка, и антисекреторные средства — блокирующие продукцию соляной кислоты (блокаторы протонной помпы).

Типичные симптомы ГЭРБ:

изжога;
кислая отрыжка;
дисфагия;
ретростернальная боль.

Изжога — следствие заброса содержимого желудка, как кислоты, так и дуоденального содержимого, в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) является одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Изжога встречается у 46–80% беременных. В 12–16% случаев среди пациентов с изжогой встречается рефлюкс-эзофагит (РЭ). Жалобы рефлюксного характера имеют 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% часто и постоянно. У 10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета, при котором в 10% случаев развивается аденокарцинома.

Изжога — один из наиболее частых симптомов, встречаемых в популяции. Проведенные в последние десятилетия эпидемиологические исследования документируют — изжога с той или иной интенсивностью регистрируется в жалобах значительной доли опрошенных. Многоцентровое исследование АРИАДНА выявило изжогу в 59,7% случаев среди опрошенных респондентов, частую (2–3 раза в неделю) — у 22,7% ответивших на вопросы анкеты. В исследовании отмечено, что больные и практические врачи недооценивают факт и значение изжоги: больные нередко игнорируют этот симптом или, при его значительной выраженности, лечатся самостоятельно. В Московском эпидемиологическом исследовании показано, что только 23% из испытывающих частую изжогу обращались к врачу; подобная тенденция отмечена и в исследовании МЭГРЭ — 29,3%.

Врачи, в свою очередь, недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение. Изжога, наряду с ГЭРБ, может быть симптомом первичного (ахалазия кардии, «пищевод щелкунчика») или вторичного поражения пищевода (следствие системных заболеваний) — склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный диабет, которые в свою очередь являются факторами риска развития ССЗ. Подозрение на такую патологию в полиморбидном статусе пациента диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, лечения и определение профилактических мероприятий.

Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.

Патофизиология ГЭРБ полиэтиологична и в большинстве случаев является следствием повышенного давления в брюшной полости, превышающего давление в грудной клетке, и/или функциональной несостоятельности нижнего сфинктера пищевода, что способствует забросу кислого содержимого желудка в дистальные отделы пищевода, снижению в нем рН с формированием симптома «изжога».

Наиболее сложно определение термина «изжога», под которым понимают чувство жжения за грудиной. Однако такое определение не дает возможности дифференциальной диагностики, в частности, с болью при стенокардии, которая среди пациентов с ИБС часто ассоциируется с чувством жжения за грудиной. Еще в 1997 году в Генвальском соглашении прозвучали рекомендации не просто использовать термин «изжога», но и давать оценку характера распространения чувства жжения — «по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней трети грудины вверх к шее». Такое определение изжоги при опросе пациента позволяет повысить диагностическую чувствительность симптома ГЭРБ до 92% и специфичность — до 19% по сравнению с фиброэзофагогастроскопическим зондированием (ФЭГИ) и рН-мониторингом.

Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций, на основе традиций отечественной школы, на 7 съезде НОГР (2007) приняло следующее определение изжоги: «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, лежа или при наклоне туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством перенаполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных и неалкогольных напитков или акта табакокурения» [2, 8].

Среди больных с ГЭРБ изжога, как ведущий симптом, имеет место в 83% наблюдений.

Эквиваленты изжоги:

кислые и горькие отрыжки — у 52% больных;
избыточная саливация во время сна («симптом мокрой подушки»);
дисфагия — у 19% больных;
одинофагия — чувство «кома» в горле;
боли в ухе и челюсти;
боль в проекции мечевидного отростка после еды.

Наряду с изжогой, наиболее диагностически значимым и характерным симптомом для ГЭРБ, вне зависимости от длительности и частоты, является регургитация — «попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки» (Монреальское соглашение, 2006).

Как указывалось выше, эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой помимо изжоги и регургитации являются загрудинные боли разной распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостенья — пищевода и сердца объясняют сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. В то же время торакалгия — одна из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60% случаев. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, где ИБС занимает ведущее место.

Трудности диагностики ИБС заключаются еще и в том, что до 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в том числе выявление патологии пищевода.

Таким образом, все вышеизложенное: высокая распространенность как изолированно протекающих форм ИБС и ГЭРБ, так и их сочетания, трудности дифференциальной диагностики болевого синдрома за грудиной, явилось аргументом для проведения данного исследования.

Нами было обследовано 45 больных в возрасте от 45 до 70 лет, которые были распределены на три группы: 14 пациентов с изолированной ИБС (средний возраст — 64,6 ± 2,1 года), 15 больных с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ (средний возраст — 62,8 ± 2,8 года) и 16 больных — изолированная ГЭРБ (средний возраст — 51,3 ± 1,4 года).

I группа — больные с ангинозными приступами, с тенденцией к их прогрессированию в течение 24 часов, типичными изменениями на ЭКГ и предшествующим анамнезом стенокардии.

II группа — больные, болевой синдром которых был обусловлен сочетанием ИБС и ГЭРБ, сочетающийся с изжогой и жалобами, характерными для РЭ.

III группа — больные с дискомфортом за грудиной и болями в области сердца, обусловленными ГЭРБ.

Всем больным для констатации диагноза проводилась тщательная оценка жалоб, анамнеза заболевания, суточное мониторирование и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения у 32 больных проводилась внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия): у 6 больных с ИБС, у 12 пациентов с сочетанной патологией (ИБС + ГЭРБ) и у 14 больных с изолированной ГЭРБ. Одновременно этим же больным для дифференцирования патологии и подтверждения диагноза проводилась фиброэзофагогастродоуденоскопия (ФЭГДС) с помощью фиброэндоскопов («Олимп», Япония GIF-XQ-40). Степень поражения слизистой пищевода по данным ФЭГДС оценивали с помощью классификации рефлюкс-эзофагита (Savary–Miller в модификации Carisson) (табл. 1).

Всем больным на фоне специфического лечения основного заболевания симптоматическая терапия РЭ осуществлялась Гевискон форте — 10 мл после еды (3 раза) + на ночь (12 дней).

Динамику жалоб обследуемых больных и качество жизни до и после лечения оценивали в баллах по опроснику GSRS.

При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной деятельности были выявлены соответственно: в I группе в 57,1% наблюдений, во II группе в — 78% случаев, в III группе — у 31,3% пациентов.

Результаты рН-метрии в пищеводе представлены в табл. 2, где документированы более выраженные нарушения кислотного баланса в дистальных отделах пищевода в группе пациентов с сочетанной патологией — ИБС + ГЭРБ. Увеличение длительности кислотного рефлюкса способствовало более выраженному изменению (по данным ФЭГДС) со стороны слизистой дистального отдела пищевода в группе пациентов с ассоциированной патологией: в I группе только у двух пациентов (14,3%) была выявлена 1-я степень повреждения слизистой оболочки пищевода; во II группе — 1-я степень в 20%, 2-я степень — в 53,3%, 3-я степень — в 6,7%; в III группе пациентов соответственно — в 31,3%, 43,8, 6,3% случаев.

После проведенного специфического и симптоматического (Гевискон форте) лечения при оценке качества жизни по балльной системе (опросник GSRS) отмечена выраженная положительная динамика: суммарно в целом по группе количество жалоб среди обследуемых больных уменьшилось более чем на 50%.

Субъективная положительная динамика подтверждена и объективными данными: согласно ФЭГДС в 35,3% произошла нормализация состояния слизистой оболочки пищевода, в 41,2% — деструктивно-воспалительные (эрозии) изменения среди больных II и III групп трансформировались в картину катарального эзофагита (1-я степень).

В табл. 3 представлена динамика показателей 24-часовой рН-метрии в пищеводе, которая документирует, что Гевискон форте обладает выраженным антирефлюксным эффектом при ГЭРБ: общее время снижения рН < 4,0 уменьшилось на 62,5%, количество рефлюксов снизилось на 60,8% и их длительность сократилась на 51,9%.

При суточном мониторировании ЭКГ на фоне основного и симптоматического лечения (Гевискон форте) также отмечена положительная динамика со стороны ритма сердечной деятельности: нормализация ритма в первой группе (ИБС) имела место в 68,9%, во второй группе (ИБС + ГЭРБ) — в 79,8%, в третьей группе больных (ГЭРБ) — в 71,2% наблюдений. Купирование симптомов (изжога) рефлюксного поступления кислотного содержимого желудка в пищевод происходило в первые 5 минут от момента приема Гевискона форте, и длительность терапевтического эффекта в среднем колебалась от 4 до 5 часов.

Таким образом, представленные данные обследования и лечения, анализ результатов научных медицинских публикаций свидетельствуют, что сочетания ИБС и ГЭРБ проявляются синдромом взаимного отягощения: нарушения ритма сердечной деятельности имеют место в 80% случаев, повышенная длительность кислотной экспозиции регистрируется практически в 90% наблюдений, что значительно снижает качество жизни.

Современная стратегия лечения сочетанных заболеваний — улучшение качества и прогноза жизни пациентов. Основные цели лечения ИБС, ассоциированной с ГЭРБ, — купирование и контроль симптомов, что обеспечивает улучшение качества жизни, и профилактика осложнений — улучшение прогноза жизни пациента.

Длительность терапии сочетанных патологий определяется индивидуально — при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными. Для контроля симптомов и лечения осложнений наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), но они не оказывают быстрого купирования симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь в 30% случаев, причем у большинства больных с сочетанной патологией изжога и дискомфорт за грудиной в течение первых двух дней не уменьшаются. Это связано с коротким периодом полураспада ИПП, что определяет сравнительно медленное купирование активной секреторной функции слизистой желудка [1, 5, 6, 8].

В терапии ГЭРБ очень хорошо зарекомендовал себя препарат Гевискон форте, один из наиболее часто используемых альгинатных препаратов в настоящее время. Гевискон форте эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭРБ: альгинат реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, который в виде «плотика» плавает на поверхности содержимого желудка, имеет нейтральную среду и эффективно препятствует забросу (регургитации) содержимого желудка в дистальные отделы пищевода [1–4, 6, 8].

Таким образом, включение альгината — Гевискон форте в комплексную программу лечения ИБС в сочетании с ГЭРБ является патофизиологически обоснованным и способствует более эффективному достижению лечебной цели — улучшению качества жизни.

Литература

Бельмер С. В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7, 14–17.
Бордин Д. С., Машарова А. А., Кожурина Т. С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюкснеой болезни альгинатами // Лечащий Врач. 2008. № 6, 93–94.
Видякина Н. В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца. Автореф. Дис. на соискание степени к.м.н. 2009.3–24
Видякина Н. В., Дулин П. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Воен.-мед. жур. 2004. Т. 325. № 4, 34–37.
Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Руководство для врачей. Под редакцией Калинина А. В. и Хазанова А. И. М.: Миклош. 2007. 17–31.
Завикторина Т. Г., Стрига Е. В., Соколова Ю. Б. и др. Особенности течения гастроэофагеальной рефлюксной болезни у детей // Лечащий Врач. 2008. № 7, 88–90.
Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецкий А. Г., Михеев А. А. Ишемическая болезнь сердца. М.: «Медицина». 2004.
Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. и др. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7, 5–9.

А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник, доктор медицинских наук, профессор
А. О. Осия

МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: melnik1940@mail.ru

Данные внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии до лечения

Результаты лечения по данным внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник

Библиографическое описание:

Шаповалова М. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и нейрогенные аритмии сердца (обзор литературы) // Молодой ученый. 2014. №5. С. 165-167. URL https://moluch.ru/archive/64/10230/ (дата обращения: 13.01.2020).

Представлен обзор отечественной и зарубежной литературы о роли гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в развитии аритмий сердца.

Ключевые слова:гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кардиальный синдром, аритмия, фибрилляция предсердий.

The literature review of national and foreign literature about the role of gastroesophageal reflux disease in the development of cardiac arrhythmias.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, cardiac syndrom, arrhytmia, atrial fibrillation.

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее изучаемых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Пристальное внимание ученых и врачей к этой патологии неудивительно, так как известно, что при отсутствии достаточно эффективного лечения ГЭРБ неуклонно прогрессирует и приводит к развитию серьезных осложнений, значительно нарушающих качество жизни пациентов и требующих сложных хирургических вмешательств. Кроме того, внепищеводные патологические влияния гастроэзофагеального рефлюкса ухудшают течение или даже могут являться этиологическим фактором заболеваний других органов, расположенных в непосредственной анатомической близости от пищевода (заболевания полости рта, верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) или связанных с ним общей вегетативной иннервацией (ишемическая болезнь сердца (ИБС)) [1, 6, 8, 10, 14].

Особое место среди внепищеводных проявлений ГЭРБ занимает кардиальный синдром, поскольку дифференциальный диагноз между коронарогенной и эзофагогенной болью в груди продолжает представлять определенную практическую трудность [11, 12]. Пищеводные боли в груди являются вторым по частоте после изжоги, а в 10 -15 % случаев единственным симптомом ГЭРБ [7]. На сегодняшний день детально изучены механизмы их возникновения: нарушения моторики пищевода (диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера), растяжение стенок пищевода, пептическая агрессия рефлюктата. При ультраструктурном исследовании слизистой оболочки нижней трети пищевода у больных с ГЭРБ, в том числе с эндоскопически негативной формой, выявляется повышенная проницаемость эпителиального пласта: в функциональном и шиповатом слоях происходит расширение межклеточных пространств, утрата десмосом. Предполагается, что нарушенная проницаемость — фактор, инициирующий сенсибилизацию интраэпителиальных рецепторов [4]. Исследователи полагают, что гиперсенсибилизация хеморецепторов является причиной развития симптомов ГЭРБ и может быть обусловлена непосредственным воздействием кислоты и/или опосредована действием высвобождающихся медиаторов воспаления, может развиваться вследствие периферической сенсибилизации нервных афферентных путей или за счет нарушений модуляции функции афферентных нервов, происходящих на уровне спинального дорсального пути или же за счет нарушений восприятия сигнала в центральной нервной системе.

Другой, не менее важной, составляющей кардиального синдрома при ГЭРБ являются нарушения сердечного ритма. В настоящее время исследователи уделяют все больше внимания закономерностям развития аритмий, связанных с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, а также вопросам их фармакологической коррекции [23, 24].

Нарушения сердечного ритма и проводимости при заболеваниях желудочно-кишечного тракта возникают посредством висцеро-кардиальных рефлексов, то есть являются нейрогенными, функциональными. Во многих случаях такие аритмии принято считать временными, разрешающимися самопроизвольно при достижении ремиссии основного заболевания. Но, как известно, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс не имеет тенденции к самоограничению, напротив, он персистирует годами. Значит ли это, что сопутствующая ему аритмия из «временной» превратится в постоянную? Если учесть, что заболеваемость ГЭРБ постоянно возрастает среди всех возрастных групп, в том числе и у детей, а возникающие при этом заболевании нарушения сердечного ритма очень разнообразны — от синусовой брадикардии до фибрилляции предсердий [5, 18, 19, 21], то данная проблема представляется очень актуальной.

Известно, что при заболеваниях органов пищеварения имеет место дисбаланс в работе вегетативной нервной системы (ВНС), затрагивающий как надсегментарный, так и сегментарный ее уровни. Постоянное раздражение висцерорецепторов в нижней трети пищевода при ГЭРБ агрессивным желудочным рефлюктатом и воспалительными агентами вызывает различные нарушения ВНС [2].

О выявлении вегетативной дисфункции у больных с ГЭРБ сообщается в ряде исследований [13, 15]. Исследователями Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова проведена работа по выявлению характера и выраженности нарушений в психовегетативной сфере у больных с функциональной изжогой и ГЭРБ и оценке эффективности психофармакологического лечения. Вегетативные расстройства оценивались анкетным методом. Средний балл вегетативной дисфункции (по данным анализа вегетативной анкеты) в группе больных ГЭРБ составил 37 баллов, что высоко достоверно по отношению к норме (норма — до 22 баллов) [13].

Симпатическая и парасимпатическая нервная система динамически взаимодействуют друг с другом, согласованно регулируя работу сердца и обеспечивая высокий уровень адаптации ритма сердца к потребностям организма. Дисбаланс в этом взаимодействии, возникающий при ГЭРБ, способен приводить к функциональным нейрогенным нарушениям ритма и проводимости сердца [15]. К этим нарушениям относят и рефлекторные, возникающие по типу висцеро-висцеральных рефлексов.

Регуляторные (вагусные, вегетативные) дисфункции синусового узламогут быть острыми и хроническими. Проявляются выраженной синусовой брадикардией, синоатриальными блокадами и остановкой синусового узла. В большинстве случаев это вызвано чрезмерным воздействием блуждающего нерва на синусовый узел [5].

Экстрасистолия — наиболее частая причина большинства неприятных ощущений со стороны сердца: перебои, сердцебиение, «замирание», а также головокружение, нехватка воздуха. По данным Вейна А. М. частота экстрасистолии при вегетативном дисбалансе достигает 30 % [2]. Среди наджелудочковых нейрогенных экстрасистол различают: гиперадренэргические экстрасистолы; гипоадренергические; вагусные. Кушаковский М. С. подчеркивает, что усиление вагусной стимуляции играет важную роль в формировании наджелудочковых аритмий вообще и особенно экстрасистолии. В числе причин, вызывающих усиление вагусных влияний, он указывает рефлюкс-эзофагит и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [5].

Функциональные желудочковые экстрасистолы также часто встречаются при вегетативной дисфункции и имеют связь с употреблением алкоголя, курением [5].

В 2012 году Тайване группа ученых провела национальное когортное исследование, в котором было показано, что ГЭРБ связана с повышенным риском развития фибрилляции предсердий [20]. В качестве возможного пускового механизма развития фибрилляции предсердий при ГЭРБ многие ученые рассматривают избыточную стимуляцию вагуса [17, 24]. Существует два вегетативно обусловленных клинико-патогенетических вида фибрилляции предсердий: вагусный и гиперадренергический [3, 5, 9]. Было замечено, что у значительного числа больных пароксизмы фибрилляции предсердий возникают ночью в горизонтальном положении тела во время сна, а также в связи с приемом обильной пищи. У части этих больных диагностируют наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В таких случаях фибрилляции предсердий предшествует урежение ЧСС до 55–60 в одну минуту, затем возникает вагусная наджелудочковая экстрасистола, которая запускает фибрилляцию по механизму re-entry. Такой клинико-патогенетический тип фибрилляции предсердий называется вагусным [5]. Гиперадренергический тип пароксизмальной фибрилляции встречается реже, чем вагусный. Пароксизмы возникают утром после пробуждения, при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении. Началу их предшествует учащение ритма или повторяющиеся предсердные экстрасистолы, число желудочковых ответов бывает до 120 в 1 минуту, что отражает ускорение проводимости в атриовентрикулярном узле под влиянием гиперадренергических стимулов. В исследованиях показано, что терапия ингибиторами протонной помпы у пациентов с сочетанием ГЭРБ и фибрилляции предсердий уменьшает симптомы не только рефлюкса, но и аритмии [16, 19, 22, 23, 25].

Нарушение динамического взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, возникающее при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вследствие постоянного патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывает негативное влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма, как путем формирования патологического эзофагокардиального рефлекса, так и через общее усиление тонуса блуждающего или симпатического нервов. Поэтому каждый пациент с ГЭРБ требует особого внимания врача с тщательной детализацией кардиальных симптомов.

Литература:

1. Будневский А. В., Бурлачук В.Т, Олышева И. О., Толмачев Е. В. Возможности контроля над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных путей // Пульмонология. — 2011. — № 2. — С. 101–102.

2. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы /Под ред. Вейна А. М. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.

3. Дробышева Е. С., Провоторов В. М. Эффективность коррекции дисфункции щитовидной железы, вызванной длительным приемом амиодарона у пожилых с персистирующей фибрилляцией предсердий // Системный анализ и управлением в биомедицинских системах. — 2007. — Т.6. — № 4. — С 872–875.

4. Кононов А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии, колопроктологии. — 2004. — № 1. — С. 71–77.

5. Кушаковский М. С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение). Руководство для врачей. Издание 2-е, дополненное, расширенное и частично переработанное. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. — 640 с.

6. Овсянников Е. С., Семенкова Г. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6. — № 10. — С. 722

7. Пасечников В. Д., Слинько Е. Н., Ковалева Н. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2000. — № 3. — С. — 36–40.

8. Провоторов В. М., Будневский А. В., Семенкова Г. Г., Семынина Н. М., Гречушкина И. В., Малыш Е. Ю. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у курящих пациентов молодого возраста // Врач-аспирант. — 2013. — Т. 61. — № 6.1. — С. 198–203.

9. Провоторов В. М., Дробышева Е. С., Селина Т. М. Клиническая оценка амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы при лечении персистирующей фибрилляции предсердий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2007. — Т.6. — № 2. — С.422–424.

10. Провоторов В. М., Дружинина Е. Л., Ромашов Б. Б. Исследование влияния скорости внутривенной инфузии АТФ на ишемический порог у больных с ИБС при чреспищеводной стимуляции предсердий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Т.9. — № 2. — С. 332–335.

11. Провоторов В. М., Шаповалова М. М. Дифференциальная диагностика болей и жжения за грудиной: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь или стенокардия? // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2007. — № 1. — С. 89–93.

12. Провоторов В. М., Шаповалова М. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца: замкнутый патологический круг (клиническое наблюдение) // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2006. — Т. 5. — № 4. — С. 807–811.

13. Рыкова С. М., Погромов А. П., Дюкова Г. М., Вейн А. М. Психовегетативные нарушения у больных с функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 4. — С. — 21–25.

14. Семенкова Г. Г., Провоторов В. М., Овсянников Е. С. Исследование кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии // Пульмонология. — 2006. — № 6. — С. 56–61.

15. Blaut U., Dobrek L., Laskiewicz J., Thor P. J., Disturbances of the autonomic nervous system in gastroesophageal reflux disease // Folia Med Cracov. 2001; 42 (1–2): 63–73.

16. Budzynski J., Klopocka M., Pulkowsky G., Swiatkowski M. Gastroesophageal acid reflux as a causative factor of paroxysmal atrial fibrillation // Kardiol Pol. 2005 Jan; 62(1): 52–4.

17. Bunch T. S., Packer D. L., Jahangir A., Locke G. R., Talley N. J., Gersh B. J., Roy R. R., Hodqe D. O., Asirvatham S. J. Long-term risk of atrial fibrillation with symptomatic gastroesphageal reflux disease and esophagitis // Am J Cardiol. 2008 Nov 1; 102 (9): 1207–11.

18. Cuomo R et al. Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias // Aliment Pharmacol Ther. 2006 Jul 15; 24:361–70.

19. Gerson LB, Friday K, Triadafilopoulos G. J Potential relationship between gastroesophageal reflux disease and atrial arrhythmias // Clin Gastroenterol. 2006 Oct; 40 (9):828–32.

20. Huang C-C, Chan W-L, Luo J-C, Chen Y-C, Chen T-J, et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study. (2012) PLoS ONE 7(10): e47575. doi:10.1371/journal.pone.0047575

21. Johnson David A, MD reviewing Cuomo R et al. GERD Symptoms Linked to Cardiac Dysrhythmias. // Aliment Pharmacol Ther. — 2006. Jul 15.

22. Luciana Armaganijan, Dimpi Patel, Renato D Lopes, Carlos A Morillo, Roberta RN Araújo, Fernando P Munhoz, Marcelo A Puzzi, Murilo J Carvalho, Lilian BN Gallo, Jeff S Healey. Gastroesophageal Reflux and Atrial Fibrillation. Is There Any Correlation? // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012; 10(3):317–322.

23. Pace F., Pace M., The proton pump inhibitor test and the diagnosis of gastroesophageal reflux disease // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Aug; 4(4): 423–7.

24. Velagapudi P., Turagam M. K., Leal M. A., Kocheril A. G. Atrial fibrillation and acid reflux disease // Clin Cardiol. 2012 Mar; 35 (3): 180–6.

25. Weigl M, Gschwantler M, Gatterer E, Finsterer J. Reflux esophagitis in the pathogenesis of paroxysmal atrial fibrillation: results of a pilot study // Southern Medical Journal, 2003, vol. 96, issue 11, p 1128.

Основные термины (генерируются автоматически): сердечный ритм, фибрилляция предсердий, вегетативная дисфункция, синусовый узел, пищеводное отверстие диафрагмы, нижняя треть пищевода, нарушение, желудочно-кишечный тракт, вегетативная нервная система, аритмия.

Источник