Анамнез болезни при боли внизу живота
Анамнез
Тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота». В табл. 27 суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза. Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой больной просыпается во время сна, часто является серьезным симптомом.
Таблица 27. Обязательные вопросы анамнеза при острой боли в животе
Боль:
Время возникновения
Характер рецидивирования боли
Характер иррадиирования
Характер боли
Провоцирующие и облегчающие факторы
Характер рвоты
Отмечался ли обморок
Менструальный анамнез
Столь же важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. Например, как показано на рис. 15, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом.
Рис. 15. Изменение характера боли в животе во времени, указывающее на диагноз. 1 — перфорация полого органа, 2 — кишечная непроходимость.
Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечный тракт, желчные пути или в мочеполовой тракт. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.
Следующим важным моментом анамнеза является характер иррадиирования боли. Иррадиация боли в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о перфоративной язве с раздражением диафрагмы, разрыве или инфаркте селезенки или абсцессе печени. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и разрыва аневризмы брюшной аорты.
Важное значение имеет характер боли. Например, постоянная тупая боль при пиелонефрите отличается от нестерпимой боли при кровоточащей аневризме аорты.
Заслуживают внимания также провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика и ишемические боли в кишечнике усиливаются в результате приема пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря.
Важное значение имеют также время возникновения и характер сопутствующей боли рвоты. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной колике, почечной колике и обструкции проксимальной части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым патогномонична для обструкции дистальной части тонкого кишечника.
Потеря сознания на фоне болей в животе может свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что наблюдается при разрыве аневризмы аорты, внематочной беременности и разрыве селезенки. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией.
Необходимо собрать полный анамнез, обращая внимание на предшествующие заболевания. Злоупотребление алкоголем следует учитывать при гастрите, пептической язве и панкреатите. Важное значение имеют сведения о перенесенных оперативных вмешательствах, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишечной непроходимости, к которым также относятся грыжа и новообразования.
Физикальное обследование
Общий осмотр больного имеет чрезвычайно важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери. Больной с разлитым перитонитом лежит неподвижно, поскольку малейшее движение вызывает боль, при почечной колике, наоборот, больной корчится от боли.
Измерение температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для оценки тяжести заболевания невелика из-за их значительного варьирования.
Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями. Однако бывают случаи, когда тяжелые больные, например с перфоративным аппендицитом, имеют совершенно нормальные показатели, в том числе и температуру тела.
Обследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. При осмотре может выявляться ограничение дыхательной экскурсии, характерное для выраженного перитонита, а иногда — видимая пульсация аневризмы аорты.
Непроизвольное сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе может наблюдаться при абсцессе в области большой поясничной мышцы или аппендиците. При пальпации определяют область максимальной болезненности, защитное напряжение мышц и объемные образования.
Следует выявить увеличение органов, а также уделить особое внимание обследованию паховых колец и бедренных треугольников с целью выявления грыжевых каналов и возможных ущемлений органов. В табл. 28 перечислены заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при пальпации различных отделов живота.
Таблица 28. Диагноз при синдроме острого живота в зависимости от локализации патологических симптомов, определяемых при пальпации
| Локализация | Возможный диагноз |
| Правый верхний квадрант | Острый холецистит Гепатит Увеличение печени вследствие застойной сердечной недостаточности Пептическая язва Ретроцекальный аппендицит Правосторонняя иижнедолевая пневмония Рак печеночного угла ободочной кишки Правосторонний пиелонефрит Абсцесс печени |
| Левый верхний квадрант | Гастрит Разрыв селезенки Левосторонний пиелонефрит Болезни, сопровождающиеся ишемией миокарда Левосторонняя нижнедолевая пневмония Инфаркт селезенки |
| Правый нижний квадрант | Аппендицит Болезнь Крона Внематочная беременность Перекрут или разрыв кисты правого яичника Меккеля дивертикул Абсцесс большой поясничной мышцы Эндометриоз Рак слепой кишки |
| Левый нижний квадрант | Дивертикулнт Рак селезеночного угла ободочной кишки Внематочная беременность Перекрут или изгиб кисты левого яичника Абсцесс большой поясничной мышцы Эндометриоз |
С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость или перфорация полого органа). Исчезновение печеночной тупости в правом верхнем квадранте означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.
Резкая болезненность при легкой перкуссии является достоверным признаком перитонита; в этих случаях следует прибегать к более «резким» методам обследования, например определению появления боли при внезапном прекращении надавливания на переднюю брюшную стенку.
Увеличение мочевого пузыря, которое можно определить с помощью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала в результате увеличения предстательной железы, нередко встречающегося у мужчин пожилого возраста. Последним из физикальных методов обследования является аускультация.
Традиционно отсутствие кишечных шумов считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита, а громкие перистальтические кишечные шумы — механической непроходимости кишечника. На самом деле активная перистальтика сохраняется, несмотря на распространенный перитонит, а на поздних стадиях механической кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать. Выслушивание сосудистого шума в области живота может свидетельствовать о сужении артерии, однако разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без сосудистого шума.
Помощь в диагностике могут оказать определенные физикальные симптомы, обнаруживаемые при обследовании живота.
К ним относятся:
- Симптом поясничной мышцы. У больного, лежащего на левом боку, при резком разгибании правой ноги в тазобедренном суставе возникает резкая боль в области большой поясничной мышцы, обусловленная ее раздражением воспаленным червеобразным отростком.
- Симптом запирательной мышцы. При расположении червеобразного отростка вблизи внутренней запирательной мышцы появления или усиления болей можно добиться при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе у больного, лежащего на спине.
- Симптом Мерфи. Глубокое дыхание во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота приводит к появлению боли в случае растяжения или воспаления мочевого пузыря.
- Симптом Grey Turner. Изменение окраски кожных покровов отлогой части живота с соответствующей стороны в результате подкожной гематомы, которая может наблюдаться на поздних стадиях геморрагического панкреатита.
Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тщательное физикальное обследование тазовой области и прямой кишки.
Тейлор Р.Б.
Источник
Ключевое значение для
дифференциально-диагностического
поиска причин боли внизу животау женщин
имеет грамотно собранный анамнез.
История настоящего заболевания, семейный
и социальный анамнез, а также подробные
сведения (включая данные медицинских
документов) о состоянии основных систем
организма женщины позволяют предположить
наиболее вероятный генез болевого
синдрома и исходя из этого разработать
индивидуальный план обследования
пациентки.
С особой тщательностью следует
зафиксировать основные жалобы женщины.
При этом жалобы, как правило, бывают
достаточно разнообразны. Нередко
пациентка не в состоянии точно указать
локализацию боли, отмечая довольно
обширный участок: от гипо до эпигастральной
области. Однако конкретизация топографии
боли имеет принципиальное значение.
Боли, локализованные по средней линии
живота несколько выше лонного сочленения
или непосредственно за ним, в основном
характерны для хронических воспалительных
заболеваний и опухолей матки, мочевого
пузыря, прямой кишки, а также для
внутреннего эндометриоза II–III стадии
распространения. Значительно реже такие
боли возникают при аномалиях развития
матки, симфизиолизе, нераспознанных
пупочных грыжах или послеоперационных
грыжах белой линии живота.
Тазовая боль в правой и левой подвздошных
областяхнередко бывает основным, а
иногда и единственным симптомом
хронического воспаления придатков
матки, наружного генитального эндометриоза,
травматического повреждения широких
связок матки (синдром Аллена–Мастерса),
доброкачественных и злокачественных
опухолей внутренних половых органов.
Боли, преимущественно проецирующиеся
на нижние квадранты живота справа или
слева, наблюдают при функциональных
или органических заболеваниях ЖКТ
(неспецифические колиты, синдром
раздражённой кишки, дивертикулёзы и
дивертикулиты, болезнь Крона, атония
слепой кишки, новообразования), органов
мочевой системы (гидроуретеронефроз,
уретеролитиаз, хронический уретерит и
др.), а также при поражении забрюшинных
лимфатических узлов (лимфосаркома,
висцеральная форма лимфогранулематоза)
и заболеваниях селезёнки (хронический
миелолейкоз). В целом для упрощения
диагностического поиска можно условно
предположить, что тазовая боль,
локализованная ниже линии, соединяющей
ости подвздошных костей и пупок, как
правило, указывает на заболевания
внутренних половых органов, а выше этой
линии — на поражение кишечника, почек
и т.д.
Хронические тазовые боли с эпицентром
в пояснично-крестцовой областинаиболее часто связаны с приобретёнными
заболеваниями скелета травматического,
воспалительного, дегенеративного или
опухолевого генеза. Несколько реже —
с врождёнными аномалиями его развития
(незаращение дужки позвонка, спондилолиз,
люмбализация, сакрализация и др.).
Аналогичную по локализации боль нередко
наблюдают при дисменорее, в том числе
обусловленной генитальным эндометриозом.
Боль может возникать и при так называемой
половой неврастении, которая чаще
обусловлена застойной гиперемией
тазовых органов, например под влиянием
длительно практикуемой мастурбации
или прерванного полового сношения
(раздражение висцеральных нервов).
Однако односторонняя боль в крестце в
подавляющем большинстве случаев
свидетельствует против её генитального
происхождения.
Среди многообразия экстрагенитальных
причин развития хронических болей в
пояснично-крестцовой области нельзя
не упомянуть почечные заболевания
(хронический пиелонефрит, гидронефроз,
нефроптоз), стриктуры мочеточников
травматического, воспалительного или
опухолевого генеза, а также врождённые
или приобретённые заболевания сигмовидной
и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма,
расширение прямой кишки, геморрой и
др.).
Боль в области копчика— кокцигодиния
чаще бывает следствием травматического
повреждения самого копчика (периостит,
артрит крестцовокопчикового сочленения,
анкилоз сочленения, вывих копчика), реже
имеет отражённый характер. В последнем
случае кокцигодиния может быть симптомом
параметрита, ретроцервикального
эндометриоза или эндометриоза
крестцовоматочных связок. Нередко
жестокие боли в области копчика отмечают
при запущенных формах рака прямой кишки
и шейки матки.
Проводя дифференциальнодиагностический
поиск, необходимо также учитывать
факторы, провоцирующие усугубление
болевой симптоматики.
При заболеваниях опорнодвигательного
аппарата таковыми чаще всего бывают
статическая или динамическая
физическая нагрузка, при поражении
мочевой системы — переохлаждение или
погрешности в диете (солёная острая
пища и др.). Последний фактор считают
решающим и при заболеваниях ЖКТ.
Появление или усиление болевых ощущений
во второй фазе менструального цикла,
обычно за 3–7 дней до ожидаемой менструации,
традиционно ассоциируют с генитальным
эндометриозом. Усугубление болевой
симптоматики во второй фазе менструального
цикла может быть также одним из наиболее
ярких клинических проявлений ПМС или
варикозного расширения вен малого таза.
В последнем случае интенсивность тазовой
боли зависит не только от дня менструального
цикла, но и от времени суток: нарастая
к вечеру, она постепенно уменьшается
или полностью купируется после
относительно продолжительного отдыха
в горизонтальном положении.
Появление или усугубление тазовой
боли во время менструации— дисменорея
наиболее характерна для гинекологических
заболеваний, в частности для аденомиоза,
первичной альгодисменореи, аномалий
положения и развития матки, хронического
эндометрита.
Нарастание болевой симптоматики в
раннюю фолликулярную фазу менструального
цикланаиболее характерно для
обострения хронического воспаления
придатков матки. Как правило, параллельно
с усилением тазовой боли возникают
симптомы, свидетельствующие об активации
воспалительного процесса (повышение
температуры тела, бели и т.д.).
Среди гинекологических заболеваний,
сопровождающихся болевыми ощущениями,
особое место занимает так называемый
межменструальный болевой синдром,
или синдром срединных болей. При этом
синдроме боли различной интенсивности
и продолжительности возникают периодически
(чаще ежемесячно) на 13–15й день
менструального цикла и сопровождаются
выраженными психовегетативными
расстройствами. Часто межменструальный
болевой синдром сопряжён с различными
гинекологическими заболеваниями
(хроническое воспаление матки и её
придатков, генитальный эндометриоз,
функциональные кисты яичников, варикозное
расширение вен малого таза), т.е. имеет
под собой конкретную органическую
основу. Однако дебюту болевой симптоматики
и последующей её стабилизации обычно
предшествуют разнообразные стрессогенные
ситуации: от банального переохлаждения
до тяжёлых психических травм.
Ещё одной разновидностью, а в ряде
случаев и неотъемлемой составляющей
синдрома хронической тазовой боли
считают диспареунию. Чаще всего
этот симптом наблюдают у больных наружным
генитальным эндометриозом при расположении
гетеротопий на крестцовоматочных
связках или в позадишеечном пространстве.
Несколько реже диспареунию выявляют
при фиксированной ретродевиации матки,
хроническом сальпингоофорите, спаечном
процессе в малом тазу практически любого
генеза.
Необходимо уточнить не только факторы,
провоцирующие усиление тазовой боли,
но и тщательно оценить эффективность
предшествующего лечения. Прогестагенные
препараты значительно ослабляют тазовую
боль при генитальном эндометриозе,
первичной альгодисменорее, ПМС.
Ограничение статической нагрузки может
быть эффективным не только при заболеваниях
опорнодвигательного аппарата, но и при
варикозном расширении вен малого таза,
травматическом повреждении широких
связок матки (синдром Аллена–Мастерса),
несостоятельности мышц тазового дна.
Применение курсового физиотерапевтического
лечения (диадинамические, флуктуирующие,
синусоидальномодулированные токи)
наиболее результативно у пациенток с
симптомом хронической тазовой боли
воспалительного генеза, в том числе при
сопутствующем спаечном процессе и
нарушении гемодинамики в сосудах малого
таза. Однако при классическом синдроме
хронической тазовой боли физиотерапевтические
процедуры чаще оказывают противоположное
действие, усугубляя исходную болевую
симптоматику.
В повседневной практике при обследовании
данного контингента пациенток наибольшее
распространение получили визуальноаналоговые
шкалы, позволяющие путём сопоставления
изучить динамику болевого симптома в
определённом интервале времени или в
процессе какоголибо лечения. Также
используют специально разработанные
анкеты, с помощью которых можно получить
представление не только об интенсивности
тазовой боли, но и о степени субъективности
в её оценке.
Соседние файлы в папке лекции акушерство
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
