Сестринский процесс при болях внизу живота
Сестринский процесс при боли состоит из нескольких этапов, ниже представлены и расписаны каждый из них.
Первичная оценка боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль — это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. «Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё — основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль».
H. Роупер и соавт.приводят три основных метода проведения оценки:
— описание боли самим человеком;
— изучение возможной причины появления боли;
— наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.
Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 — боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 — боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 — лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 — умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 — сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом.
Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента до и после аналгезии, является использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах.
Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли (10 баллов). Сестра объясняет пациенту, что означает сила боли в 10 баллов, 8 баллов и т.п. Затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Приведены примеры таких линеек. Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли.
1. Простейшая описательная шкала интенсивности боли.
2. Цифровая шкала интенсивности боли от 0 до 10.
3. Визуально-аналоговая шкала.
Примечание: 2,3 — при использовании цифровой и визуально-аналоговой шкал рекомендуется использовать базовую линию в 10 см.
Шкала интенсивности боли
Использование подобных линеек даёт более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль», «Ужасно болит», «Это невыносимо». (Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции)
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть изменение поведения, снижение (потеря) аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом исследователи, занимающиеся этим вопросом, утверждают, что «некоторые пациенты нуждаются в том, чтобы сёстры говорили им о том, что их поведение, связанное с болью, является нормальным и уместным и что другие люди так же реагируют на боль».
Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п
.jpeg "Визуальная шкала интенсивности боли")
Визуальная шкала интенсивности боли.
0 — пациента боль не беспокоит; 2 — боль беспокоит незначительно; 4 — боль немного беспокоит; 6 — боль существенно беспокоит; 8 — боль значительна, сознание пациента сконцентрировано на боли; 10 — боль настолько сильна, насколько пациент может её представить; он еле сдерживается
и причины возникновения. Так, боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и/или при движении и т.д. Шум, яркий свет, а также чувство страха, тревога, также могут быть причиной боли. Человек, как правило, легко указывает на факторы, вызывающие боль.
И наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Для самооценки боли пациенту может быть предложена одна из описательных шкал.
Сопоставьте слово (слова), которое соответствует Вашей боли, с цифрой на прямой линии, которая покажет степень тяжести Вашей боли. Проведите стрелку от этого слова к цифре или скажите медицинской сестре.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль — это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Ниже приведена одна из карт, рекомендуемых для самооценки хронической боли, в том числе у онкологических больных.
Карта самооценки боли
Данные карты могут быть особенно полезны в случаях, когда человек способен принимать активное участие в процессе анализа, мониторинга и оценки боли вместе с медицинской сестрой, а также когда с помощью сестринского вмешательства можно добиться некоторого ослабления боли. Однако эти карты малоэффективны в случаях неустранимых болей.
Методы оценки боли должны отвечать конкретным потребностям разных групп пациентов. Важно выбрать тот метод, который будет в наибольшей степени соответствовать конкретному типу болевых ощущений. Например, неприемлемо использовать карту оценки боли, предназначенную для пациентов с хронической болью, для оценки послеоперационных болей.
Исследование применения карты оценки боли, используемой в Королевской больнице Марсден (Великобритания), показало, что данная карта является ценным методом оценки болей в 98% случаев. «Приводимое ниже руководство по исходной оценке боли основано на карте оценки боли, разработанной в Королевской больнице Марсден. Возможно, Вам придется изменить эту карту, чтобы она отвечала потребностям той области, в которой Вы работаете».
Пример.
Руководство по исходной оценке состояния пациента, испытывающего боль, с помощью карты оценки боли.
Укажите на приведённых ниже рисунках тела, где вы чувствуете 6oль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и оценки эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Несмотря на то что медицинские сёстры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении лекарственной терапии огромна.
По назначению врача медицинская сестра должна контролировать правильность применения препарата (через рот, под язык), а также вводить лекарственное средство подкожно, внутримышечно, внутривенно.
Очень важно, чтобы сестра понимала, как работает то или иное болеутоляющее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания.
Цикл явлений, связанных с болью
И. Роупер и соавт. приводят данные исследований, прове- дённых Клосс (1990), в которых говорится о том, что «от недостаточного использования наркотических болеутоляющих средств можно ожидать неблагоприятных для пациента последствий, как физических, так и психологических». При этом Клосс отмечает, что причинами недостаточного использования наркотических анальгетиков являются:
— «преувеличение убеждения в том, что, во-первых, опиаты вызывают привыкание к ним пациента, а во-вторых, они обладают побочным действием, угнетая дыхательный центр;
— трудности при проведении первичной оценки боли, обусловленные нежеланием и страхом многих пациентов обращаться с просьбами о назначении им наркотических средств».
К сожалению, в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно простым нажатием кнопки вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как он почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных сложностях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижением познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Мы уже говорили о том, что хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях — хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
— физические (изменение положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрация, акупунктура);
— психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
— фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринского вмешательства
Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области.
Приведённые выше примеры линеек и шкал для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев как при текущей, так и при итоговой оценке. Следует признать, что медицинская сестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания.
Две шкалы, приведённые ниже, тоже помогут объективной оценке уменьшения боли:
Шкала для характеристики ослабления боли:
А — боль полностью исчезла;
Б — боль почти исчезла;
В — боль значительно уменьшилась;
Г- боль уменьшилась слегка;
Д — нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 — успокоение отсутствует;
1 — слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 — умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 — сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 — пациент спит, глубокий сон.
Мы предлагаем возможный план ухода за пациентом, испытывающим боль.
Рекомендуемый план ухода при боли(у взрослого пациента)
Боль и желание её уменьшить — основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль невсегда возможно. Однако каждый пациент имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в «Законе РФ об охране здоровья граждан».
Теоретические основы сестринского дела. С. А. Мухина, И. И. Тарновская. 2010г.
Источник
План
лекции:
Классификация
болиВиды
болей при раке и причины их возникновения.Оценка
боли.Лекарственная
терапия для устранения боли.Психологические
проблемы медицинского персонала.
Международная
ассоциация по изучению боли дает
следующее определение: боль представляет
собой неприятное сенсорное и эмоциональное
переживание, связанное с имеющимися
или возможными повреждениями тканей.
Боль всегда субъективна. Каждый человек
воспринимает ее через переживания,
связанные с получением какого-либо
повреждения в ранние годы его жизни.
Боль — тяжелое ощущение, это всегда
неприятное и потому эмоциональное
переживание. Восприятие боли зависит
от настроения больного и значения боли
для него. Степень ощущения боли является
результатом различных болевых порогов.
При низком болевом пороге человек
ощущает даже сравнительно слабую боль,
другие люди, имея высокий болевой порог,
воспринимают только сильные болевые
ощущения.
Болевой порог
снижают дискомфорт, бессонница, усталость,
тревога, страх, гнев, грусть, депрессия,
скука, психологическая изоляция,
социальная заброшенность Болевой порог
повышают сон, облегчение других симптомов,
сопереживание, понимание, творчество,
релаксация, уменьшение тревоги,
обезболивающие средства. Хронический
болевой синдром сопутствует практически
всем распространенным формам
злокачественных новообразований и
значительно отличается от острой боли
многообразием проявлений, обусловленных
постоянством и силой чувства боли.
Острая боль имеет разную продолжительность,
но длится не более 6 мес. Она прекращается
после заживления и имеет предсказуемое
окончание. Хроническая боль сохраняется
более продолжительное время (более 6
мес). Проявления хронического болевого
синдрома можно свести к таким признакам,
как нарушение сна, отсутствие аппетита,
отсутствие радости в жизни, замыкание
в болезни, изменение личности, усталость.
Проявлениями острого болевого синдрома
являются активность пациента, потливость,
одышка, тахикардия.
БОЛЬ — это
психофизиологическая реакция организма,
возникающая при сильном раздражении
чувствительных нервных окончаний,
заложенных в органах и тканях. Это самая
старая в эволюционном отношении защитная
реакция организма. Она сигнализирует
о неблагополучии и вызывает ответную
реакцию организма, направленную на
устранение причины боли. Боль является
одним из наиболее ранних симптомов
некоторых заболеваний
Классификация
боли
По локализации:
соматическую
поверхностную (в случае повреждения
кожных покровов),соматическую
глубокую (при повреждении костно-мышечной
системы),висцеральную
(при повреждении внутренних органов).
По месту повреждения
структур нервной системы:
Боли,
возникающие при повреждении периферических
нервов, называют нейропатическими
болями, а при повреждении структур ЦНС
— центральными болями
При не совпадении
боли с местом повреждения выделяют:
проецируемую
боль (например, при сдавлении спинномозговых
корешков, боль проецируется в иннервируемые
ими области тела).отраженную
боль (возникает вследствие повреждения
внутренних органов и локализуется в
отдаленных поверхностных участках
тела. Иными словами, по отношению к
кожной поверхности боль отражается на
соответствующем дерматоме, например
в виде зон Захарьина-Геда.)
По временным
характеристикам:
Острая
боль — это новая, недавняя боль, неразрывно
связанная с вызвавшим ее повреждением
и, как правило, является симптомом
какого-либо заболевания. Такая боль
исчезает при устранении повреждения.Хроническая
боль часто приобретает статус
самостоятельной болезни, продолжается
длительный период времени даже после
устранения причины, вызвавшей острую
боль. Наиболее приемлемым сроком для
оценки боли как хронической, считается
ее продолжительность более 3 месяцев.
Боль, с которой
чаще всего сталкивается в своей практике
поликлинический врач:
головная
боль (мигрень, пучковые или кластерные
головные боли, хроническая пароксизмальная
гемикрания и головные боли мышечного
напряжения; вторичные или симптоматические
— следствие перенесенной черепно-мозговой
травмы, сосудистой патологии мозга,
опухолей и т.д.).боль,
связанная с воспалением элементов
опорно-двигательного аппарата (суставные
боли, дискогенные радикулиты,
миофасциальные боли, миалгии)абдоминальные
болилицевые
болиболь
при травме (ушибы, вывихи)боль
при повреждениях кожи (ссадины, ожоги)зубная
боль и боль после стоматологических
вмешательствболь
при стенокардиименструальная
больболь
у онкологических больных
Виды болей при
раке и причины их возникновения.
Выделяют два типа
болей.
1. Ноцицептивная
боль вызвана раздражением нервных
окончаний.
Выделяют два ее
подтипа:
соматическую
— возникает при поражении костей и
суставов, спазме скелетных мышц,
повреждении сухожилий и связок,
прорастании кожи, подкожной клетчатки;висцеральную
— при повреждении тканей внутренних
органов, перерастяжении полых органов
и капсул паренхиматозных органов,
повреждении серозных оболочек,
гидротораксе, асците, запорах, кишечной
непроходимости, сдавливании кровеносных
и лимфатических сосудов.
2. Нейропатическая
боль вызвана дисфункцией нервных
окончаний. Она возникает при повреждении,
перевозбуждении периферических нервных
структур (нервных стволов и сплетений),
поражении центральной нервной системы
(головного и спинного мозга).
Оценка боли.
При оценке боли
определяют:
ее
локализацию;интенсивность
и продолжительность (слабая, умеренная
или сильная, нестерпимая, длительная
боль);характер
(тупая, стреляющая, схваткообразная,
ноющая, терзающая, утомительная);факторы,
способствующие ее появлению и усилению
(что уменьшает боль, что ее провоцирует);ее
наличие в анамнезе (как пациент переносил
подобную боль ранее).
Интенсивность
боли оценивают по двум методам.
1. Субъективный
метод — шкала вербальных оценок.
Интенсивность боли оценивает пациент,
исходя из ощущения:
0
баллов — боль отсутствует;I
балл — слабая боль;2
балла — умеренная (средняя) боль;3
балла — сильная боль;4
балла — нестерпимая боль.
2. Визуально-аналоговая
шкала — линия, на левом конце которой
отмечено отсутствие боли (0 %), на правом
— нестерпимая боль (100 %). Больной отмечает
на шкале интенсивность ощущаемых им
симптомов до начала и на фоне проводимой
терапии:
0
% — боль отсутствует;0
— 30% — слабая боль (соответствует 1
баллу шкалы вербальных оценок);30
— 60% — умеренная (2 балла шкалы вербальных
оценок);60
— 9 0% — сильная боль (3 балла шкалы
вербальных оценок);90—100%
— нестерпимая боль (4 балла шкалы
вербальных оценок).
Также используют
специальные линейки со шкалой, по которой
оценивается сила боли в баллах. Пациент
отмечает на линейке точку, соответствующую
его ощущению боли. Для оценки интенсивности
боли может быть использована линейка
с изображением лиц, выражающих разные
эмоции. Применение подобных линеек дает
более объективную информацию об уровне
боли, чем фразы: «Я
не мoгy больше терпеть боль, ужасно
болит».
Лекарственная
терапия для устранения боли.
Медицинская
сестра играет большую роль в проведении
лекарственной терапии для устранения
боли. Очень важно, чтобы она понимала,
как действует то или иное болеутоляющее
средство. В этом случае медицинская
сестра совместно с пациентом может
проводить текущую оценку адекватности
обезболивания. Для проведения итоговой
оценки эффективности аналгезирующей
терапии необходимы объективные критерии.
Линейки и шкалы для определения
интенсивности боли могут служить одним
из критериев оценки боли. При раке
применяют традиционную трехступенчатую
лестницу фармакотерапии
Для устранения
боли используют ненаркотические
анальгетики (аспирин, парацетамол,
анальгин, баралгин, диклофенак, ибупрофен),
слабые опиаты (ненаркотические
анальгетики) (кодеин, дионин, трамал),
сильные опиаты (морфина гидрохлорид,
омнопон).
Существует
определенная опасность развития у
больного зависимости от наркотика.
Однако по данным ВОЗ в снятии боли
наркотическими анальгетиками чаще
всего нуждаются больные в терминальной
стадии заболевания (предагония, агония,
клиническая смерть), поэтому риск
развития зависимости несопоставим по
значимости с приносимым больному
облегчением. Эксперты ВОЗ считают, что
дозы морфина по мере развития толерантностиможно
увеличивать у больных раком почти
неограниченно. Для адекватного эффекта
большинству больных требуется разовая
доза морфина до 30 мг (I % раствора — 3 мл).
Но бывают случаи, когда
необходимы и, значительно, большие дозы.
Оптимальный путь
введения морфина — через рот. Его можно
назначать подкожно в виде разовых
инъекций каждые 4ч или и виде
непрерывных инфузий с помощью дозировочного
шприца, при этом канюлю располагают
центрально и вводят ниже ключицы на
передней поверхности грудной клетки.
В дозировочным шприц с морфином вводят
лекарственные средства: 0,9 % раствор
гидрохлорида натрия и церукал или другое
противорвотное средство. Побочными
действиями морфина могут быть тошнота,
сонливость (первые 2 — 3 суток больной
«загружается»),
запоры, сухость во рту. Не всегда
обоснованное опасение врачей — угнетение
дыхания при применении морфина. Боль
служит естественным стимулятором
дыхания, поэтому до тех пор, пока остается
боль, об угнетении дыхания не может быть
и речи. Вспомогательные лекарственные
средства используются с целью усиления
действия анальгетических средств,
облегчения мучительных симптомов
опухолевого роста, устранения побочных
эффектов анальгетиков.
1. Слабительные —
препараты сены, касторовое масло,
бисакодил, гутталакс, свечи с глицерином.
2. Противорвотные
— церукал, дроперидол, галоперидол.
3. Психотропные —
седативные (корвалол, валокордин,
настойки валерианы и пустырника);
снотворные (радедорм, барбитал);
транквилизаторы (диазепам, феназепан,
элениум); антидепрессанты (фамитриптилин,
азафен).
Помимо лекарственной
терапии, проводимой медсестрой по
назначению врача, существуют независимые
сестринские вмешательства, направленные
на снятие или уменьшение боли:
1) отвлечение
внимания;
2) изменения
положения тела;
3) применение холода
или тепла;
4) обучение пациента
различным методикам расслабления;
5) музыкотерапия
и искусство;
6) растирания или
легкое поглаживание болезненного
участка;
7) отвлекающая
деятельность (трудотерапия).
Такое комплексное
лечение хронического болевого синдрома
используется в хосписах, где пациента
обучают тому, как жить с болью, а не
только как ≪излечить≫
ее. Люди, обреченные жить, испытывая
хроническую боль, нуждаются именно в
таком уходе.
Психологические
проблемы медицинского персонала.Сестринский
персонал, оказывающий помощь умирающим
больным, находится в состоянии постоянного
эмоционального и физического напряжения.
Облегчая тягостные симптомы, уменьшая
страдания и боль, находясь рядом с
больным до последних минут его жизни и
видя смерть, медицинские сестры испытывают
следующие проблемы:
профессиональная
и человеческая ответственность не
только перед больным, но и перед его
окружением;ощущение
собственной смертности;восприятие
и переживание собственной беспомощности;стресс,
постоянная утрата тех, за кем пришлось
ухаживать.
В результате
медицинские сестры, как и весь медицинский
персонал, нуждаются в психологической
поддержке, чтобы сохранить эмоциональное
и физическое здоровье.
Психоэмоциональное
напряжение уменьшают:
хорошая
организация работы;создание
атмосферы сотрудничества, поддержки
и взаимопонимания между всеми членами
коллектива;наличие
для медицинского персонала кабинетов
психологической разгрузки.
Если заболеет тот,
кто ухаживает за другими, качество ухода
снизится. Поэтому все лица, ухаживающие
за больными, должны правильно питаться,
иметь личное время, включая перерывы в
работе по уходу, проводить какое-то
время с другими людьми и иметь достаточное
время для сна.
Вопросы для
самоподготовки
Дайте
определение термину «Боль».Назовите
как классифицируют боль по:
локализации,
месту
повреждения структур нервной системы,при
не совпадении боли с местом повреждения,временным
характеристикам.
Назовите
виды боли, с которой чаще всего
сталкивается в своей практике
поликлинический врач.Назовите
виды болей
при раке и причины их возникновения.Расскажите
об оценке боли.Охарактеризуйте
лекарственную терапию для устранения
боли.Расскажите,
какие проблемы могут у медицинского
персонала при работе с тяжелобольными
пациентами.
Литература
Основные источники:
Учебники
Мухина С.А.
Тарновская И.И. Теоретические основы
сестринского дела: Учебник. – 2-е изд.,
испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.Мухина С. А. ,
Тарновская И. И. «Практическое руководство
к предмету «Основы сестринского дела»
Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа»
2008.Обуховец Т.П.,
Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы
сестринского дела. – Ростов е/д.: Феникс,
2002. – (Медицина для вас).Основы сестринского
дела: введение в предмет, сестринский
процесс. ∕Составитель С.Е. Хвощёва. –
М.: ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому
и фармацевтическому образованию, 2001.Островская И.В.,
Широкова Н.В. Основы сестринского дела:
Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
Дополнительные
источники:
Сестринский
процесс: Учеб. пособие: Пер. с англ. ∕Под
общ. ред. Проф. Г.М. Перфильевой. – М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2001.Шпирина А.И.,
Коноплёва Е.Л., Евстафьева О.Н. Сестринский
процесс, универсальные потребности
человека в здоровье и болезни ∕Уч.
Пособие для преподавателей и студентов.
М.; ВУНМЦ 2002.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
