Патогенез болей в сердце

Боль в Сердце является симптомом не только заболева­ний сердца, но и других органов (рефлекторная боль).

Ведущий симптом — кардиалгия (боль в сердце).

Этиология. Кардиалгия бывает коронарогенной (вслед­ствие нарушения коронарного кровотока).

Это — стено­кардия: типичная и нетипичная, относящаяся к ИБС.

К некоронарогенным кардиалгиям относятся заболева­ния сердца (перикардиты, пороки сердца, миокардиты, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, миокардиодистрофия, нейроциркуляторная дистония).

Причинами кардиалгии бывают заболевания легких и плевры (трахеит, сухой плеврит, пневмония, инфаркт лег­кого, первичная опухоль плевры), пищевода (эзофагит, рак пищевода, диафрагмальная грыжа), позвоночника (ос­теохондроз шейного отдела; фибромиалгия и другие). .

Клиническая картина стенокардии. Стенокардия — при­ступообразная боль в. области сердца, вызванная нару­шением коронарного кровотока или некоронарогенными причинами.

Коронарогенная стенокардия относится к ишемической болезни сердца. Вследствие атеросклероза суживается про-

Классификация болей в сердце

свет коронарных сосудов, уменьшается доставка кислорода к мышце сердца, нарушается метаболизм. Причина при­ступа боли — несоответствие между потребностью мио­карда в кислороде и возможностью коронарных сосудов обеспечить миокард кислородом.

Приступ боли в сердце, как правило, возникает после физического напряжения, эмоционального фактора, а в тя­желых случаях — даже во время сна (стенокардия покоя).

Боль возникает за грудиной площадью в ладонь. Она носит сжимающий, пекущий, давящий характер, иррадиирует в левое плечо, подмышечную область, иногда — в челюсть.

В молодом возрасте приступ сопровождается симпто­мами вегетативного характера: чувство страха смерти, бледность кожи, поверхностное дыхание. В пожилом воз­расте боли могут быть неопределенного характера (тя­жесть в левой половине грудной клетки). При объектив­ном обследовании возможны одышка, сердцебиение, арит­мия, повышение, снижение или без изменений АД, тахикар­дия (брадикардия), приглушенность тонов сердца. Приступ обычно длится 3-5 минут и после приема нитроглицерина заканчивается через 1-2 минуты.

Необходимо диагностировать нестабильные стенокардии.

Таблица 12

Дифдиагноз стенокардии

Если из анамнеза выясняется, что приступы болей воз­никли впервые не более 1 месяца назад, — это впервые возникшая стенокардия.

О прогрессирующей стенокардии надо думать, если сте­реотип приступа у пациента нарушился (возникает при меньшей, чем всегда, физической нагрузке, не помогает обычная доза нитроглицерина).

Ранняя постинфарктная стенокардия — возникшая в течение 2 недель после острого инфаркта миокарда.

Спонтанная стенокардия (вариантная) возникает от разных причин: выход из теплого помещения на холод, ветер.

ДМИ. ОАК (без патологии). БАК — холестеринемия.

ЭКГ — признаки преходящей ишемии в виде заострен­ных высоких зубцов Т в нескольких отведениях или —

а б

Рис. 3. Электрокардиограмма:

а — во время приступа стенокардии; 6 — после его окончания снижения (реже — подъема) сегмента S-Т; отрицательно­го зубца Т (см. рис. 3).

После купирования приступа боли изменения на ЭКГ исчезают (см. рис. 3).

ЭКГ с нагрузкой — если обычная ЭКГ в норме.

ЭКГ — мониторирование.

Коронарография

По показаниям — рентгенологическое исследование.

Дифференциальный диагноз

Важно отличать стенокардию напряжения (ИБС) от астено-невротической (НЦД).

Характерные симптомы астено-невротической стенокардии:

• боль колющая, тянущая, ноющая с точной локали­зацией боли (указывает пальцем), кардиофобия;

• локализация боли — область соска, верхушка сердца;

• боли длительные (часы и дни);

• вегетативные реакции — чувство «замирания» или бурной, эмоциональной реакции, слабость, утомля­емость, головная боль;

• возраст пациентов — 20-30 лет;

• кожа, пульс, АД — в пределах нормы.

Исключающие признаки:

• увеличение сердца (УЗИ, рентгенография);

• диастолический шум;

• блокады сердца, постоянная мерцательная аритмия;

• хроническая сердечная недостаточность.

В табл. 14 «Дифференциально-диагностические крите­рии…» кратко изложены характерные признаки коронарогенной (стенокардия) и некоронарогенных кардиалгии.

Объем мероприятий фельдшера.

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический. Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений. Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня тропонина в крови с помощью эк­спресс-тестов (см. приложение).

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Ингаляционное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Неотложная помощь при приступе стенокардии

Дать увлажненный кислород; 1 таблетку нитроглицерина сублингвально.

Если нет эффекта: через 3-5 минут повторно — нитро­глицерин (1 таблетку сублингвально).

Нет эффекта: через 3-5 минут — еще 1 таблетку (но всего не более трех).

Нет эффекта: под контролем АД ввести внутривенно медленно 2-4 мл 50% раствора анальгина (или 2 мл 5% р-р трамала) с 10 мл физиологического раствора.

Нет эффекта:

• ввести внутривенно 1 мл 1% р-ра морфина гидро­хлорида с 10 мл физраствора и рассматривать при­ступ как признак инфаркта миокарда;

• дать разжевать 0,25 ацетилсалициловой кислоты.

Примечание. При снижении АДс (Таблица 13

Лекарственные препараты

Для уменьшения головной боли от приема нитрогли­церина дать валидол сублингвально, горячий чай, молсидомин, цитрамон.

При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или корватон.

При наличии выраженной тахикардии, аритмии — (β-адреноблокаторы: анаприлин 20-40 мг сублингвально, атенолол, метапролол (противопоказаны при бронхиальной астме и АДс тропанина в крови с помощью эк­спресс тестов (см. приложение)

Рис. 4. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда по стадиям: а — первая стадия; б — вторая стадия; в — третья стадия; г — четвертая стадия (приближение S-Т к изолинии)

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо отличать инфаркт мио­карда от тяжелого приступа стенокардии.

См. табл. 14, 15, 16.

Объем обследования и тактика фельдшера при нео­сложненном ИМ.

Сбор анамнеза и жалоб.

Измерение частоты дыхания.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Исследование пульса.

Измерение артериального давления на периферичес­ких артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Экспресс-исследование уровня тропанина в крови.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Неотложная помощь (ИМ)

Строгий физический и эмоциональный покой.

Нитроглицерин по 0,4-0,5 мг сублингвально повторно (через 3-5 минут), если АДс > 100 мм рт. ст.

Оксигенотерапия.

Обезболивание: нейролептанальгезия — 0,005% раствор фентанила 2 мл внутривенно в 10 мл физиологического раствора, 0,25% раствор дроперидола в 10 мл физиологи­ческого раствора или наркотические анальгетики — 1% раствор морфина гидрохлорида в 10 мл физиологи­ческого раствора внутривенно.

Для восстановления коронарного кровотока и ограни­чения зоны ишемии — 10000 ЕД гепарина внутривенно струйно, 0,25 г ацетилсалициловой кислоты — раз­жевать.

Дифдиагноз инфаркта миокарда и стенокардии

Дифференциально-диагностические критерии заболеваний, проявляющихся синдромом острых болей в области сердца

Лекарственные препараты

bgcolor=white>80 мг

Примечание. При подозрении на ИМ не вводить спаз­молитики (папаверин, но-шпа, платифиллин), они ухуд­шают состояние кровотока в зоне некроза.

При непереносимости нитроглицерина, анальгетиков можно использовать местную анальгезию закисью азота через аппарат АН-8 (см. в протоколах действия).

Тактика фельдшера

Запретить прием пищи. После адекватного обезболи­вания срочно транспортировать пациента на носилках в блок интенсивной терапии кардиологического стационара. При транспортировке — наблюдать за состоянием пациента и при необходимости оказывать помощь. Если не удается вывести пациента из состояния шока, — вызвать на себя кардиологическую бригаду. Неотложную помощь и такти­ку фельдшера при других причинах интенсивной боли см. в соответствующих синдромах.

Еще по теме Синдром хронической боли в сердце (стенокардия):

1. Болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Реперфузионный синдром. Гипертензивная болезнь сердца. Острое и хроническое легочное сердце.
2. Внезапные боли в сердце
3. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
4. Стенокардия (грудная жаба, ишемическая болезнь сердца (ИБС))
5. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с хронической ревматической болезнью сердца (пороками сердца)
6. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ.
   ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ.
7. 52.ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ПОДОСТРОГО, ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
8. Хронический нефритический синдром у детей
9. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
10. ЗАНЯТИЕ 7 Первая доврачебгая помощь при болевом синдроме. Боли в груди. Диагностика острого инфаркта миокарда. Голов­ные боли. Зубная боль.
11. Хроническая ишемическая болезнь сердца

Глава 2

РАССПРОС БОЛЬНОГО

Жалобы

Рис. 2.1. Схема изучения жалоб больного

Расспрос и общий осмотр больного представляют собой два различных метода исследования, но на практике врач, впервые увидев больного, делает уже ряд общих заключений, которые необходимы для определения дальнейшей врачебной тактики. В рамках изменения общего состояния больных отмечаются жалобы на похудание, повышение температуры тела, слабость, отеки, снижение работоспособности, раздражительность.

Рис. 2.2. Методика изучения общего анамнеза

Основной целью общего анамнеза (anamnesis communis) является уточнение возможных существенных симптомов, о которых больной умолчал, считая их не относящимся к делу. Необходимо активно выяснить функциональное состояние всех основных систем организма.

Рис. 2.3. Основные жалобы при болезнях органов дыхания

Рис. 2.4. Причины кровохарканья

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок, точечных включений, малинового желе, темных сгустков, ржавого окрашивания, алой пены. Одномоментное выделение >50 мл крови считается легочным кровотечением.

Причиной кашля при заболеваниях сердца является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель у таких больных обычно сухой, а иногда сопровождается кровохарканьем. Наиболее часто кровохарканье наблюдается при митральном пороке сердца. Кашель может быть: 1) непродуктивным (сухим) в начальных стадиях болезней легких и бронхов, у ослабленных больных (подавление кашлевого рефлекса), при болезнях плевры и средостения; 2) малопродуктивным (мучительным надсадным с большим числом слабых кашлевых толчков и малым количеством отделяемой вязкой мокроты); 3) продуктивным (влажным) при отделении мокроты после 2-3 сильных кашлевых толчков.

Рис. 2.5. Характеристика кашля

Рис. 2.6. Основные жалобы при болезнях системы кровообращения

Рис. 2.7. Характеристика болевого синдрома в области сердца

Таблица 2.1

Характеристика болей в области сердца при различных заболеваниях

Боли в предсердечной области могут наблюдаться при болезнях сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркте миокарда, расслаивающейся аневризме аорты, ревматическом и других васкулитах, сифилитическом мезоаортите, аортальном и субаортальном стенозе, миокардите, перикардите, кардионеврозах), анемии, поражениях позвоночника, плевры, межреберных нервов и мышц, заболеваниях соседних с сердцем органов (диафрагмальной грыже, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, раке желудка).

Рис. 2.8. Характеристика основных жалоб