Может ли от раздраженного кишечника болеть бок

*Боль в боку все томила, все как будто усиливалась, становилась постоянной вкус во рту становился все страннее, ему казалось, что пахло чем-то отвратительным у него изо рта, и аппетит и силы все слабели.

Нельзя бьию себг обманывать: что-то страшное, новое и такое значительное, чего значительнее никогда в жизни не было с Иваном Ильичом, совершалось в нем И он один знал про это, все же окружающие не понимали или не хотели понимать и думали, что все па свете идет по-прежнему… // с сознанием этим, да еще с болью физической, да еще с ужасом надо был ложиться в постель и часто не спать от боли большую часть ночи. А наутро надо быю опять вставать, одеваться, ехать в суд, говорить, писать, а если и не ехать, дома быть с теми же двадцатью четырьмя часами в сутках, из которых каждый был мучением. И жить так на краю погибели надо было одному, без одного человека, который бы понял и пожалел его».

Л.Н. Толстом, «Смерть Ивана Ильича»

Согласно принятой в мире классификации функциональных забо­леваний, известной как «Римские критерии II», синдром раздраженно­го кишечника (СРК.) имеет следующее определение.

Синдром раздраженного кишечника — совокупность хронических и/или пирующих функциональных расстройств диста^ьныx отделов ки- ^нника продолжительностью не менее 12 нед на протяжении последних ^ ,(?с, которая проявляется болью и/ши дискомфортом в животе, про­чими после дефекации и сопровождающимися ишенениями частоты

0 консистенции стула.

Эпидемиология

Частота СРК среди населения стран Европы составляет 15-20%. Наибольшая распространенность в возрасте от 30 до 40 лет. К врачу об­ращается лишь каждый 3-й больной с СРК. У женшин СРК встречает­ся чаше, чем у мужчин (2:1).

Социально-экономическая значимость проблемы связана с тем, что число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспо­собности больных СРК за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значи­тельно снижено.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез СРК до конца не изучены.

Имеют значение:

— наследственная предрасположенность;

— психоэмоциональный стресс (физическое или сексуальное насилие, развод и др.);

— формирование синдрома висцеральной гиперчувствительности, ко­торая может проявляться снижением порога восприятия боли или появлением чувства боли при неболевых воздействиях (болевые ощущения возникают при малом раздражении, например при разду­вании воздухом).

В формировании висцеральной гиперчувствительности участвуют кишечная инфекция, психосоциальный стресс, физическая травма и др.

СРК отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой. Нарушения двигательной активности кишечника могут проявляться усиленной перистальтикой, замедлен­
ной перистальтикой. При этом могут появляться спастические (вплоть до колики), атонические боли (тупые, распирающие) ^ ^°л»

Клиника

Боли локализуются обычно в подвздошных областях, но могут 0тм чаться в правом и левом подреберье (область печеночного и селезеноц’ ного изгибов ободочной кишки), мезогастрии.

Характер болей:

— ноюшие, тупые, жгучие, схваткообразные (вплоть до интенсивны

— кишечная колика);

— не иррадиируют;

— усиливаются после приема пиши, эмоционального напряжения-

— уменьшаются после акта дефекации или отхождения газов (иногда бывает усиление болей);

— не возникают в ночное время.

Нарушения стула (рис. 25).

Большое время Тип I. Отдельные твердые комки, как орехи, транзита трудно продвигаются

(100 часов)

Тип 2. В форме колбаски, но комковатый

Тип 3. В форме колбаски, но с ребристой поверхностью

Тип 4. В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий

Тип 5. Мягкие маленькие шарики с ровными краями

Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями,

кашицеобразный стул Короткое время

транзита

(10 часов) Тип 7. Водянистый, без твердых частиц

Рис. 25. Бристольская шкала форм кала

Запоры могут быть постоянными или периодическими, могут пре­даться короткими эпизодами диареи. Стул скудный, сухой, часто Сше или «орешков», не приносящий облегчения, диарея:

^ отсутствует в ночное время;

«» возникает обычно утром после завтрака;

«» позывы часто носят императивный характер;

частота стула — 2—4 раза в день (первые порции могут быть плотны- «» ми, последующие — более жидкими);

„ позывы в течение короткого времени с небольшими интервалами;

„ при первом акте дефекации стул нередко оформленный, при после­дующих — кашицеобразный или жидкий;

„ 0бшая масса кала в течение суток не превышает 200 г.

Также больные могут жаловаться на появление вздутия живота, урчание, чувство неполного опорожнения кишечника, примесь слизи в кале. Такие симптомы могут наблюдаться как при запорах, так и при диарее.

Для СРК характерно наличие внекишечных симптомов. Внекишечные симптомы:

— головные боли, чувство кома при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку из-за появления непри­ятных ощущений в области сердца, зябкость пальцев рук;

— частое сочетание СРК с проявлениями функциональной диспепсии (25%);

— сочетание с синдромом раздраженного мочевого пузыря (30%);

— сочетание с сексуальными нарушениями.

Психические особенности

У 15-30% больных выявляются психопатологические расстройства: фобии, депрессия, синдром тревоги, истерия, панические атаки, ипо­хондрия и др. Для больных характерно «погружение» в роль больного, фиксация на болезненных ощущениях, склонность к избыточной эмо­циональной напряженности, низкая устойчивость к стрессовым воз­действиям.

Таким образом, для СРК характерны клинические симптомы:

1. Стул реже 3 раз в неделю.

2. Стул чаше 3 раза в сутки.

3. Твердая консистенция капа («овечий»),

4. Жидкий или кашицеобразный кал.

5. Напряжение при акте дефекации.

6. Императивные позывы на дефекацию.

7. Ошушение неполного опорожнения кишечника.

8. Выделение слизи при дефекации.

9. Ошушение вздутия и переполнения в животе.

Дтя варианта СРК с диареей характерно сочетание признаков 2 4 при отсутствии признаков 1, 3, 5.

Для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.

При осмотре, как правило, отмечается хорошее общее состояние больных.

При СРК с запорами, как правило, наблюдается повышенная масса тела (ИМТ — более 25 кг/м2).

При СРК с диареей в ряде случаев может быть снижение массы тела. Это объясняется тем, что пациенты, боясь появления диареи, начинают ограничивать рацион вплоть до использования в качестве основного питания лишь овсяной каши. Поэтому обязательно нужно расспраши­вать пациента о характере и количестве съеденной пищи.

При пальпации может быть выявлена болезненность различных от­делов ободочной кишки, спазмированные участки толстой кишки (чаше сигмовидной кишки), урчание (в норме небольшое урчание может наблюдаться при пальпации слепой кишки).

Диагностика

Объем исследований определяется индивидуально в каждом кон­кретном случае, зависит от возраста (первое появление симптомов СРК в пожилом возрасте делает этот диагноз сомнительным), пола.

Оценка клинической симптоматики, характера болей, их связь с опорожнением, характером стула, наличие слизи. Оценка данных анамнеза болезни, выявление стрессовых ситуаций в жизни больного, данных семейного анамнеза (наличие у родственников воспалитель­ных и опухолевых заболеваний кишечника), данных дпетанамнеза (достаточно ли овошей, фруктов, зерновых содержится в рационе.

. «пгянов пищеварения 359

^яез^—.—■ = ‘ 1 = — ■ —

злоупотребления жирными, жареными блюдами, переносимость ЛолоКЗ и др-)’

Обязательные лабораторные исследования:

бший анализ крови (без отклонений от нормы);

» °би1Ий анализ мочи (без отклонений от нормы);

» °бшИй билирубин крови (не изменен);

» дсАт, АлАТ (не изменены);

** ШФ.’ГГГП (не изменены);

» копрограмма (отсутствие креато-, амило-, липореи);

» кал на дисбактерио з (может быть снижение содержания лакто- и би- ~ фидобактерий, повышение содержания условно-патогенной и пато­генной микрофлоры),

_ анализ кала на скрытую кровь (не обнаруживается).

Обязательные инструментальные исследования:

— ректороманоскопия (отсутствие изменений слизистой);

— ирригоскопия (признаки гипо- или гипермоторой дискинезии тол­стой кишки);

— УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

— ЭКГ;

— ФЭГДС;

— колоноскопия с биопсией (отсутствие признаков воспаления).

Обязательная консультация колопроктолога

Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.

При обследовании пациента с предполагаемым диагнозом «СРК» необходимо выявлять «симптомы тревоги», наличие которых делает ди­агноз СРК сомнительным.

«Симптомы тревоги*:

— появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте. » лихорад ка;

— примесь свежей крови в кале;

— возникновение кишечных расстройств в ночное время-

— немотивированное полудание;

— прогрессирующее течение заболевания;

— анемия;

— лейкоцитоз:

— ускорение СОЭ;

— стеаторея и полифекалия.

Запомните! Диагноз СРК — диагноз исключения.

В связи с тем, что диагноз СРК — диагноз исключения, процесс Ди агностики СРК протекает в 5 этапов.

— на 1-м этапе ставится предварительный диагноз;

— на 2-м этапе выделяется доминирующий симптом и, соответствен- но, клиническая форма синдрома;

— на 3-м этапе исключаются «симптомы тревоги» и проводится диф. ференииальный диагноз;

— на 4-м этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое ис­следование с анализом кала на яйца глистов, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирри- госкопию;

— на 5-м этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 нед, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза.

При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз «СРК», при неэффективности лечения проводится дополни­тельное обследование.

Формулировка диагноза

Диагноз формулируется по ведущему синдрому:

— наличие диареи;

— наличие запора;

— без диареи.

, органов пищеварения 361

0лези——. — — — — —

Примеры формулировки диагноза:

ндром раздраженного кишечника с запором. Личность с чертами Ь ‘„иионсальнои неустойчивости пофаничного типа, реакция дез- ^■щтаиии по тревожно-депрессивному типу.

Синдром раздраженного кишечника без диареи. Соматоформная ве- 1 дативная дисфункция.

Дифференциальная диагностика

Органические заболевания:

воспалительные заболевания кишечника;

I микроскопические колиты;

_ инфекционные и паразитарные заболевания;

_ синдром избыточного роста бактерий;

^ опухоли кишечника;

— дивертикулез кишечника с явлениями дивертикулита;

_ ишемический колит;

— хронический панкреатит;

— врожденные ферментопатии (лактазная и дисахаридазная недоста­точность).

Эндокринные заболевания (заболевания щитовидной железы, гастри- номы, карциноидный синдром и др.).

Гинекологические заболевания (эндометриоз и др.).

Прием лекарственных средств, имеющих побочные эффекты в виде запоров или диареи (нитраты, антибиотики, препараты железа, калия, желчных кислот).

При дифференциальной диагностике следует исключить простей­шие причины раздражения кишечника:

— пищевые раздражители: жирная и обильная пища, алкогольные на­питки, кофе, газообразующие продукты (бобовые, черный хлеб, бе­локочанная капуста), напитки (газированные, вино), изменения привычного питания в командировках и путешествиях;

— лекарственные препараты: слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия, мезопростол и др,

С симптомами СРК могут протекать физиологические состояния женщин (предменструальный период, беременность, климаксе), дли-

“ ————————————————————————-

тельное психоэмоциональное перенапряжение (быстро проходЯт отдыха и разрешения стрессовой ситуации). п°с1е

Различные ферментопатии (например, лактазная и дисахарцд недостаточность) сопровождаются проявлениями СРК. Простер способом диагностики является исключение из рациона молока и ^ лочных продуктов, сорбитола (входит в состав жевательной резинки)°

Лечение

Большое значение влечении больных имеет изменение образа жиз ни, поскольку симптомы СРК могут возобновляться.

Общие мероприятия:

— «образование» больных и снятие напряжения, то есть с пациентом необходимо обсудить результаты обследования, объяснить ему при­чины появления симптомов, указать на отсутствие неизлечимого (канцерофобия!) заболевания, что позволяет успокоить больного;

— диета назначается в зависимости от ведущего симптома — запоров или диареи. Важно обсуждение индивидуальных привычек питания, выявление связи приема отдельных продуктов с появлением симп­томов (может быть полезным ведение пищевого дневника);

— выработка позыва на дефекацию (для больных с запорами);

— физическая активность.

Диетотерапия

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овоши, фрукты): белки 85—90 г/сут, из них 40-45 г живот­ного происхождения, жиры 70-80 г/сут (в том числе растительные 25-30 I), углеводы 300-330 г/сут (рафинированные углеводы ограничи­ваются до 30-40 г в день), энергетическая ценность рациона — 2170-2400 ккал/сут.

Режим питания: дробное питание 4—5 раз в сутки небольшими пор­циями. При ограничении объема принимаемой нищи в течение одного приема пиши рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улу4′

иЯ самочувствия количество приемов пиши сокращается до реко- ^нлУеМ0Г0 Раииональ1,ым питанием 4-разового режима питания.

‘*е Технология приготовления блюд. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные.

Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества (мясные, ыбные, грибные бульоны), поваренная соль (6-8 г в день), продукты, рогатые эфирными маслами (лук, чеснок, редька, редис). Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености, плохо переносимые про­дукты и напитки (белокочанная капуста, черный хлеб, молоко и др.).

‘ Для больных с запорами важно обратить внимание на содержание „ишевых волокон в рационе. В рационе должно содержаться не менее 20 г пищевых волокон в 1 сут за счет повышенного содержания в раци­оне овошей (морковь, свекла, кабачки, тыква, цветная капуста, брокко­ли, огурцы, помидоры, листовой салат, зелень укропа, петрушки), фруктов и ягод (яблоки, чернослив, курага, сливы, малина, клубника идр.), использования блюд из круп (гречневой, овсяной, нешлифован­ного риса), хлеба из зерна грубого помола. При плохой переносимости повышенного количества богатых клетчаткой продуктов их количество ограничивается.

В рационе больных с диареей количество овощей и фруктов в пери­од обострения ограничено, по мере улучшения самочувствия рацион расширяется за счет включения овощей и фруктов. Достаточное содер­жание жидкости в рационе: 1,5-2,0 л/сут.

Медикаментозная терапия

1. Миотропные спазмолитики:

— мебеверин (дюспаталин) — 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды. Мебеверин не накапливается в организме, для пожилых пациентов не требуется коррекции дозы. Используется для купирования боли как при запорах, так и при диарее;

— пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг 3-4 раза в день во время еды;

— отилония бромид — 20-40 мг 2-3 раза вдень перед едой. Миотропные спазмолитики используются для курсового лечения.

Ятя снятия острой боли используются но-шпа или папаверин 0,04 г,

или бус копан 10 мг 3-4 раза вдень.

^ При диарее:

» лоперамид, доза подбирается индивидуально, в среднем 2 капсулы (4 мг) в сугки.

— цитомукопротектор смекта (1 пакет 3 раза вдень после еды)-

— буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал’

и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды. ‘ Пр°Таб

3. При избыточном бактериальном росте (микробная контамин дисбактериоз) назначаются три 5-7-дневные курса кишечныхаЦИЧ’ септиков широкого спектра действия: интетрикс 2 капсулы 3^ вдень, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, нифураксазид (эрсефу?*

0, 2 г Зраза в день (капсулы, сироп), сульгин 0,5 г 4 раза вдень, энт? рол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день с последующим курсом пробиотиков (бифиформ 1 капсула 2 раза в день, линекс 2 капсулы 2-3 раза вдень и др.).

4. Препараты, увеличивающие объем каловых масс (концентраты пи­щевых волокон): мукофальк по 5 г 1—3 раза в день, запить 1 стаканом воды.

5. Слабоабсорбируемые ди- и олигосахариды: дюфалак (активное дей­ствующее вещество — лактулоза, синтетический дисахарид из лакто­зы). Доза подбирается индивидуально: 15-60 мл/сут.

6. Слабительные различных групп:

— бисакодил 1-3 драже (0,005-0,015 г) однократно перед сном, или гутталакс 10-12 капель перед сном, или калифиг 1—2 столовые лож­ки перед сном, или кафиол 1 брикет и др.;

— слабительные препараты для введения рег гестт: свечи с глицери­ном (утром после завтрака), свечи «Бисакодил».

7. Средства, снижающие висцеральную гиперчувствительность (анта­гонисты рецепторов тахикинина, противосудорожные препараты, аналоги соматостатина, трициклические антидепрессанты в низких дозах).

Также проводится рациональная психотерапия.

Требования к результатам лечения

Ремиссия:

— купирование болевого и диспептического синдромов;

— нормализация стула;

— нормализация лабораторных показателей (ремиссия).

Частичная ремиссия:

— улучшение самочувствия без существенной положительной динами ки объективных данных.

и органов пищеварения______________________

—

Экспертиза трудоспособности

Возможно временное освобождение от работы на короткий срок 5дНей) при выраженном обострении заболевания, при СРКсдиаре- ^ 18-20 дней.

е1′ зряде случаев больных направляют на МСЭ для решения вопро-

0 трудоустройстве (освобождение от ночной работы, команди­ровок И др.)-

Диспансеризация

Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно- поликлинических условиях. Наблюдают участковый терапевт совмест­ное психиатрами, психотерапевтами, неврологами.

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Несмотря на хроническое, рецидивирующее течение болезни, нет признаков прогрессирования. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, сви­щами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбиии. Что касается риска развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК, то он такой же, как и в обшей популяции. Поэтому необходимости в частом проведении колоноско- пии нет.

Прогноз жизни при СРК благоприятный. Большинство пациентов после обследования больше к врачу не обращаются, но 10-15% пациен­тов продолжают обследование и поиск тяжелого заболевания. Несмот­ря на длительный анамнез, выраженность жалоб, они имеют хороший внешний вид, нормальные показатели результатов обследования.

Еще по теме 4.5. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА:

1. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
2. Раздраженного кишечника — синдром
3. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
4. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
5. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
6. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
7. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)
8. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)
9. Синдром раздраженного кишечника (шифр К 58)
10. Синдром раздраженной кишки
11. СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОЙ КИШКИ
12. 4.4. «СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ»
13. «СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ»
14. ГЛАВА 1 АНАТОМИЯ КИШЕЧНИКА. ОБЩАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ВСАСЫВАНИЯ В КИШЕЧНИКЕ