Хронические боли внизу живота

Что такое хроническая боль внизу живота у женщин

Хроническая тазовая боль может быть постоянной или периодической, длится по крайней мере полгода и не связана с менструацией, половыми актами или беременностью. Это одна из тех загадочных болезней, причину которых так трудно понять и еще труднее назначить эффективное лечение.

Сложность диагностики отчасти объясняется тем, что хроническая боль внизу живота может вызывать множество заболеваний, и у большинства из них сходные проявления. Однако самое неоднозначное в ХТБ — это часто слабая связь между выраженностью боли и наличием физиологических причин для нее. Поэтому к лечению ХТБ нужен комплексный подход, включая психосоциальные методики.

Критерии ХТБ предложенные Американской коллегией акушеров и гинекологов

• Не связанная с менструальным циклом боль, длящаяся 6 месяцев и более.
• Локализуется в области анатомического таза, передней брюшной стенки, ниже пупка, в пояснично-крестцовой области или в ягодицах.
• Достаточно сильная, чтобы мешать повседневным делам, и побуждающая к обращению за медицинской помощью.

Как часто встречается хроническая боль внизу живота?

Это очень распространенная проблема. В год в учреждения первичной медицинской помощи обращаются 38/1000 женщин от 15 до 73 лет с ХТБ. Почти столько же обращений связано с мигренью, бронхиальной астмой и болью в спине. Популяционное исследование, проведенное в США, показало, что распространенность хронической боли внизу живота, длящейся более года, составляет 15%. Она становится причиной трети проводимых в США лапароскопий и 10-15% экстирпаций матки. Недавнее австралийское исследование документально зафиксировало связь ХТБ длительностью более года с диспареунией и дисменореей.

Причины хронической боли внизу живота у женщин

В медицине боль традиционно связывают с повреждением тканей. Такой подход хорошо объясняет острую боль, а при хронической боли разделяет ее на «реальную» (когда обнаруживается повреждение тканей) и «нереальную» (когда повреждения тканей нет). К ХТБ следует подходить так же, как и к другим хроническим болевым синдромам. Как и с другими видами хронической боли (например, болью в спине), такое деление субъективно и бесполезно. Более конструктивно предположение, что на появление и дальнейшее существование ХТБ влияет множество факторов, таких как:

• хронические патологические процессы в мышцах, суставах и внутренних органах;
• длительное или постоянное нарушение функций периферической или центральной нервной системы;
• психологические механизмы, которые включаются у пациентки в ответ на боль;
• социальные факторы и факторы окружающей среды.

Несмотря на отсутствие различий в распространенности ХТБ в зависимости от социального класса, семейного положения и наличия у пациентки работы, на появление ХТБ может влиять ряд психосоциальных факторов, а именно:

• наследственные болевые модели;
• настроение и повышенная тревожность;
• семейные устои;
• отношение супруга;
• перенесенное ранее насилие;
• развитие соматоформного расстройства.

То, как женщина реагирует на боль, и социальная изоляция могут ухудшать ситуацию.

В многочисленных исследованиях подтверждено, что среди женщин с хронической болью внизу живота выше распространенность насилия (перенесенного в детстве или зрелом возрасте), чем у женщин без ХТБ.

Женщины с ХТБ часто проходят многочисленные исследования, процедуры и операции, которые не улучшают их состояния.

К сожалению, непроходящая ХТБ может приводить к неблагоприятным исходам. Интенсивность боли может нарастать, что может послужить причиной неоправданного хирургического или медикаментозного вмешательства. Боль может привести к нетрудоспособности или, по крайней мере, ухудшению самочувствия. Возможно развитие депрессии и злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами. Кроме того, женщины с ХТБ проходят множество ненужных процедур и занимают время врачей. В одном исследовании показано, что женщины с ХТБ подвергаются операциям в 5 раз чаще и обращаются за лечением с соматическими жалобами в 4 раза чаще, чем женщины без ХТБ.

Какие заболевания могут вызвать хроническую боль внизу живота?

Хроническую тазовую боль могут вызывать несколько заболеваний: половых органов, ЖКТ, мочевыводящей системы. Поражение любого из этих органов может приводить к появлению боли. Так, одно из популяционных исследований показало, что около половины женщин с ХТБ имеют и другие симптомы, из них 39% — синдром раздраженной кишки, 24% — заболевания мочеполовой сферы. Среди женщин с ХТБ чаще встречается дисменорея и диспареуния, чем среди женщин без ХТБ (81 и 41 % vs 58 и 14% соответственно). Аналогичные результаты получены и в других исследованиях.

Основные причины хронической боли внизу живота

Врачи общей практики должны понимать, что хотя эндометриоз и спаечная болезнь могут иметь место у женщин с ХТБ, не обязательно именно они вызывают боль. Явной связи между тяжестью эндометриоза и болью нет. Наоборот, большинство пациенток с легким, умеренным и тяжелым эндометриозом вовсе не предъявляют жалоб. У женщин, страдающих бесплодием и болью внизу живота, макро-и микроскопические признаки эндометриоза выявляются так же часто, как у женщин без болей внизу живота, которым выполнена лапароскопическая перевязка маточных труб. Не отмечается различий и в распространенности спаек, а также в эффективности разделения этих спаек у женщин с ХТБ по сравнению с женщинами без ХТБ.

Существует ли такое состояние, как застой крови в венах бассейна малого таза?

Высказывались предположения, что причинами ХТБ могут быть и другие состояния. К этим сопутствующим (или надуманным) состояниям относят ретрофлексию матки, дефекты брюшины и застойные явления в венах бассейна малого таза. Последнее наиболее противоречиво. Считается, что застой в малом тазу возникает из-за варикозного расширения яичниковых вен. Некоторые специалисты полагают, что застой в венах малого таза — частое явление у женщин с ХТБ, но патогенез этого состояния до конца неясен и непонятно, нормальное это состояние для женщин или патологическое. Исследование среди бессимптомных доноров почки показало, что распространенность варикозного расширения яичниковых вен составляет 9,9 % для населения в целом. Для «лечения» застоя в венах малого таза применяются методы инвазивной радиологии, но ряд специалистов считает, что нет объективных оснований предполагать, что это состояние оказывает какое-то влияние на ХТБ.

Диагностика хронической боли внизу живота у женщин

Пациентки, обращающиеся по поводу хронической боли внизу живота, зачастую уже побывали до этого у многих врачей, они могут быть уже обследованы и могут иметь один или несколько диагнозов. Поэтому для начала нужно выстроить хронологию развития болей, задавая все необходимые вопросы, а именно:

• появление болей;
• длительность;
• интенсивность;
• характер;
• иррадиация;
• связь с менструальным циклом;
• сопутствующие симптомы:
  • головная боль;
  • тошнота;
  • нарушения мочеиспускания;
  • нарушения со стороны кишечника;
  • диспареуния;
  • нарушения менструального цикла;
  • боль в спине.

Важно также выяснить, какие заболевания, в том числе хирургические, перенесла пациентка ранее:

• инфекции органов малого таза;
• операции на органах малого таза;
• аппендицит;
• эндометриоз.

Нужно осторожно расспросить женщину о возможном физическом и сексуальном насилии, перенесенном в детстве, а также сексуальном и домашнем насилии в зрелом возрасте — в настоящее время и в прошлом. Один из способов получить эти сведения — это сказать что-то вроде: «Многие женщины, обращавшиеся ко мне с подобными проблемами, сталкивались с изнасилованием или жестоким обращением в детстве. Не случалось ли такого с Вами?»

Далее собирают ближайший анамнез. Для этого спрашивают пациентку, у каких врачей она уже побывала, какие исследования ей делали и какое лечение назначали. Стоит выяснить, насколько сильна боль, мешает ли она повседневным делам, работе. Зачастую состояние ухудшается постепенно, и полезно бывает установить переломные моменты в этом процессе, связанные с внешними или семейными событиями.

Какое обследование нужно провести?

Необходим осмотр и пальпация живота и области малого таза. При этом можно обнаружить объемное образование матки или яичников. Обращают внимание на точную локализацию боли или болезненность и на защитное напряжение мышц брюшной стенки. Вагинальное исследование может выявить болезненность при смещении шейки матки, при котором растягиваются маточно-крестцовые связки. Боль в этом случае может указывать на эндометриоз или инфекцию органов малого таза. Часто и, как правило, случайно находят ретрофлексию матки. С другой стороны, если матка неподвижна, это может быть следствием наличия плотных спаек.

Каков порядок исследований при ХТБ ?

Некоторые специалисты считают, что можно ограничиться сбором анамнеза и физикальным исследованием, если не выявлены никакие специфические нарушения. Лапароскопия и УЗИ обычно ничего не дают и потому не показаны. Однако для успокоения пациенток многих из них все же лучше отправлять на УЗИ, которое позволяет выявить кисты яичников, миому матки, гидросальпинкс или пиосальпинкс. При лапароскопии можно обнаружить эндометриоз или спайки в малом тазу.

На хроническую боль внизу живота приходится более 40 % выполняемых лапароскопий. Иногда лапароскопию считают стандартным исследованием при ХТБ, но в идеале ее нужно проводить по показаниям, исходя из анамнеза, данных физикального исследования и неинвазивных методов. Около 65 % женщин с ХТБ имеют хотя бы одно заболевание, которое можно выявить при лапароскопии, и обычно причину ХТБ связывают именно с ним. Эндометриоз выявляют при трети лапароскопий, проведенных по поводу ХТБ. При эндометриозе требуется гистологическое подтверждение диагноза. Спайки обнаруживаются примерно в 25 % лапароскопий. В ряде случаев также диагностируют кисты яичников, грыжи, застой в венах малого таза, синдром оставшегося яичника (случайно или намеренно оставленного при экстирпации матки), послеоперационные кисты брюшины, эндосальпингоз и другие заболевания.

Более 40% лапароскопий проводится в надежде установить причины ХТБ.

Лечение хронической боли внизу живота у женщин

Какое немедикаментозное лечение можно предложить пациенткам с ХТБ?

Лечение ХТБ должно быть комплексным, включая поддерживающую и симптоматическую терапию.

Когнитивно-поведенческая терапия может помочь пациентке не только справиться с болью, но и почувствовать себя лучше и уменьшить нетрудоспособность. Обучая женщин правильному расслаблению мышц, контролируемому дыханию, вызывая в их памяти определенные картины, врач может помочь им снизить общий уровень возбуждения, отвлечь от физических ощущений, на которых они сконцентрированы. Необходимо также использовать и проработать с пациенткой когнитивные техники, направленные на устранение неадаптивных и негативных мыслей, таких как страх заболеть раком. Когнитивно-поведенческий подход к лечению боли должен включать и управление стрессом, а также обучение пациентки выявлению причин стресса и их устранению конструктивным путем (т.е. решать проблемы, развивать уверенность в себе, умение управлять временем).

Еще один подход заключается в поощрении пациентки к занятию собственным здоровьем и возвращению на работу, если она ее оставила в связи с болями. Физические упражнения рекомендуют как средство для общего улучшения самочувствия; пациенток также обучают, как правильно питаться, подчеркивают важность хорошего сна, расслабления и вред разнообразных допингов, в том числе алкоголя и наркотиков.

Направленная психотерапия может помочь и в случае, когда ХТБ служит поздним исходом перенесенного в детстве или позже насилия. Лечению подлежат и такие психические расстройства, как депрессия и повышенная тревожность, анорексия и булимия, посттравматическое стрессовое расстройство. Если женщина испытывает жестокое обращение в семье или со стороны партнера, с этой проблемой также нужно разбираться. Может потребоваться и консультация по злоупотреблению психоактивными веществами. При неадекватной реакции мужа пациентки на ХТБ (слишком строгое отношение или, наоборот, слишком озабоченное) может помочь психологическое консультирование обоих супругов.

Существует ли медикаментозное лечение хронической боли внизу живота?

К моменту обращения к вам женщина наверняка перепробовала множество лекарственных препаратов. Важно выяснить, что именно и как она их принимала.

Нужно пересмотреть обезболивание. Если НПВП принимались при болях, надо сделать их прием регулярным. Это снизит «самоотслеживание» пациенткой симптомов, из-за которого она все время думает о своей боли. Наркотических анальгетиков лучше избегать, т.к. они вызывают привыкание, что может привести к их злоупотреблению.

Некоторые врачи выступают за назначение трициклических антидепрессантов или СИОЗС, как и при других видах хронической боли. Однако психотропные препараты укрепляют у пациентки мысль, что все ее проблемы «от головы» и не воспринимаются врачом серьезно. К тому же они не действуют на специфические причины, вызвавшие хроническую боль у данной пациентки, и не дают ей возможность преодоления проблемы, если она вдруг вернется. Поэтому СИОЗС следует применять в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией или психотерапией.

Еще один подход — это подавление овариального цикла. Его можно использовать, когда боль носит циклический характер. Есть три варианта такого лечения. Первый — прием монофазных КОК. Второй — прием прогестагенов. Их можно также назначить в виде инъекций (Импланон или Депо-Провера). Наконец, третий — назначение агониста гонадолиберина — нечасто используется врачами общей практики.

В последнем Кокрановском обзоре сказано, что прогестагены (медроксипрогестерон) уменьшают боль во время лечения, тогда как гозерелин дает более длительный эффект. Консультирование и УЗИ уменьшают боль и улучшают настроение. Мультидисциплинарный подход эффективен по некоторым показателям исходов. Неэффективными оказались следующие методы:

• разделение спаек (кроме случаев, когда они сильно выражены);
• пресакральная нейроэктомия;
• сертралин;
• фотоподтверждение лапароскопии.

В то же время авторы обзора предупреждают, что список доказанно эффективных вмешательств при ХТБ по-прежнему ограничен, и их рекомендации основаны главным образом на отдельных исследованиях.

Какую роль играют хирургические методы?

Многие врачи консультировали пациенток, которым выполнялись повторные хирургические вмешательства по поводу ХТБ, несмотря на отсутствие указаний на какой-либо патологический процесс. Зачастую со временем здоровье этих женщин только ухудшается из-за операций и формирующейся зависимости от наркотических анальгетиков, что отчасти обусловлено слишком частыми госпитализациями.

Современная техника лапароскопии позволяет удалить видимые очаги эндометриоза, а в некоторых случаях — разрушить нервные пути, по которым, как полагают, передаются болевые сигналы от области таза (пресакральная нейроэктомия). В операцию может входить иссечение и лазерная вапоризация или диатермокоагуляция с разделением спаек или без него. Несмотря на широкое применение этого метода при эидометриозе, рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих его эффективность, проводилось немного.

Этому вопросу посвящен другой Кокрановский обзор, в котором авторы находят комбинированный хирургический подход (лапароскопическая лазерная вапоризация, разделение спаек и пресакральная нейроэктомия) эффективным при тазовой боли, ассоциированной с минимальным, легким и умеренным эндометриозом. Но поскольку в анализ было включено только одно исследование, относиться к его результатам следует с осторожностью.

Как последнее средство пациенткам с ХТБ предлагается экстирпация матки. Хроническая боль внизу живота служит основным показанием к 10-15% экстирпаций, проводимых в США. Однако исследования показывают, что, несмотря на первоначальный успех у 74 % женщин, в 40 % случаев боль возвращается спустя время — у тех пациенток, у которых исходно не удалось установить причину болей. При этом в более чем 60% удаленных по поводу ХТБ маток и придатков не находят никаких гистологических изменений.

Ключевые моменты

• Хроническая тазовая боль — распространенное явление, служит причиной до 40% лапароскопий и 10-15% экстирпаций матки.
• Врачи должны рассматривать ХТБ как синдром, включающий ряд факторов:
  • хронические патологические процессы;
  • длительное нарушение функции центральной или периферической нервной системы;
  • психологические механизмы, которые использует пациентка, чтобы справиться с болью;
  • социальные факторы и факторы окружающей среды.
• Существует хорошо подтвержденная связь между сексуальным и физическим насилием в детстве и зрелом возрасте и ХТБ.
• Многие заболевания, обнаруживаемые у женщин с ХТБ (например, эндометриоз), на самом деле не являются причиной боли.
• Существование «синдрома застоя в венах малого таза» остается противоречивым.
• В лечении ХТБ рекомендовано опираться на когнитивно-поведенческую терапию и физические упражнения.
• Хирургическое лечение не всегда успешно; во многих случаях боль впоследствии возвращается.