Боль внизу живота предобморочное состояние

Резкая боль внизу живота – один из основных симптомов неотложных состояний в гинекологии. Именно этот признак зачастую заставляет женщину обратиться к врачу. Врач-гинеколог и врачи других специальностей могут столкнуться с проблемой дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болью в нижней части живота, так как это неспецифический симптом. Он присущ не только многим гинекологическим патологиям, но и некоторым болезням общего хирургического профиля. Чаще всего приходится дифференцировать между собой  такие заболевания, как:

внематочная беременность;

острый аднексит;

апоплексия яичника;

перекрут и некроз кисты яичника и миомы матки;

острый аппендицит;

кишечная непроходимость и кишечная колика.

Для правильной диагностики заболевания врач должен подробно расспросить пациентку о жалобах, перенесенных ранее заболеваниях, то есть собрать анамнез, и в частности гинекологический. Затем проводится тщательный осмотр, физикальное и гинекологическое обследование. Для уточнения диагноза прибегают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Рассмотрим особенности каждой из указанных патологий.

Внематочная беременность

Эктопическая беременность характеризуется имплантацией и развитием эмбриона за пределами полости тела матки. В 95-98% случаев регистрируется трубная беременность, которая прерывается на ранних сроках (4-6 нед.), т.к. маточная труба разрывается на фоне растущего плодного яйца. Исходом патологии могут быть трубный аборт либо разрыв фаллопиевой трубы с внутренним кровотечением. Несколько чаще внематочная беременность локализуется в правой маточной трубе, поэтому у женщин репродуктивного возраста наибольшие затруднения вызывает дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и аппендицитом.

При трубной беременности непосредственно перед появлением боли часто имеет место задержка менструации. Следует обратить внимание на следующие гинекологические патологии и состояния: Грудь увеличилась и болит >>>

позднее менархе (первая менструация, начавшаяся в 16 лет и позже), болезненные и атипичные менструации (признаки инфантилизма);

перенесенные воспалительные болезни половых органов (аднексит, пиосальпинкс и т. д.);

большой промежуток времени после предыдущей беременности;

аборты (как хирургическим путем, так и медикаментозным).

Часто пациентки с внематочной считают, что беременны. Патология возникает внезапно на фоне полного здоровья. Появляется резкая боль внизу живота со стороны пораженной трубы, которая носит режущий, колющий, схваткообразный характер. Она распространяется в прямую кишку, на нижние конечности, в крестец и поясницу, иногда в область правого или левого надплечья. Такая многообразная иррадиация обусловлена раздражением брюшины и высокой иннервацией органов малого таза. Общее состояние женщины резко ухудшается. Женщина может кратковременно потерять сознание. Одновременно м этим наблюдаются такие симптомы, как:

головокружение;

предобморочное состояние;

тошнота и нередко рвота;

икота (связана с раздражением блуждающего нерва излившейся в брюшную полость кровью).

К сопутствующим симптомам можно отнести появление темных кровянистых вагинальных выделений мажущего характера, часто с неприятным запахом. При разрыве маточной трубы на первый план выходят признаки внутреннего кровотечения:

бледность слизистых и кожи;

головокружение;

холодный пот;

заостренные черты лица;

одышка;

учащение пульса;

прогрессирующее понижение артериального давления.

При осмотре пациентки можно выявить нагрубание молочных желез, из которых при надавливании на околососковую зону выделяется молозиво. При физикальном обследовании отмечается незначительное вздутие живота. Пальпация брюшной стенки резко болезненна. В отлогих местах перкуторно определяется свободная жидкость (кровь). При влагалищно-абдоминальном исследовании определяется мягкий, податливый, нередко выбухающий задний свод, при его пальпации боль усиливается. Матка незначительно увеличена в связи с реакцией на изменение гормонального фона.

Уточнение диагноза проводится в стационаре с помощью лабораторных и инструментальных методов. При исследовании крови часто обнаруживают анемию, снижение количества лейкоцитов и эритроцитов, тромбоцитопению и увеличение СОЭ. Воспалительных изменений со стороны  крови обычно не наблюдается. С помощью пункции заднего свода получают кровь.

Важными для дифференциальной диагностики критериями внематочной беременности являются:

1)  задержка менструаций;

2)  субъективные и объективные признаки беременности (тошнота, рвота, нагрубание груди, выделение молозива, учащенное мочеиспускание, положительный результат теста на беременность);

3)  кровянистые выделения из влагалища;

4)  отсутствие признаков воспаления.

Достоверный диагноз может быть установлен с помощью УЗИ (только на аппарате экспертного класса) или непосредственно в ходе операции (лапароскопии или лапаротомии).

Острый аднексит

Воспаление придатков (фаллопиевых труб и яичников), как правило, связано с микробной инфекцией. Бактерии проникают в половые органы восходящим путем (различные венерические и неспецифические инфекции), с током крови и лимфы из отдаленных инфекционных очагов. Не редко острому аднекситу предшествуют медицинские вмешательства – выскабливание матки, аборт, гистероскопия, ЭКО, введение внутриматочных контрацептивов (ВМС) и др. Риск восходящей инфекции повышается во время менструации, в результате переохлаждения, воспалительных заболеваний влагалища и матки, в послеродовом периоде. Возникновению резкой боли внизу живота сопутствуют общие симптомы воспаления:

озноб;

лихорадка с высокой температурой;

общая слабость;

тошнота;

головная боль;

учащение сердцебиения.

Болевые ощущения при воспалении придатков распространяются в области поясницы и крестца, на нижние конечности. Боль обычно постоянная, тупая и довольно интенсивная. Если гной скапливается в маточной трубе, возникает пиосальпинкс, который может прорваться. В этом случае наблюдаются признаки пельвиоперитонита (воспаление брюшины в малом тазу).

В отличие от аппендицита, напряжение брюшной мускулатуры отсутствует, живот мягкий, но болезненный. Нет признаков раздражения брюшины. При влагалищном исследовании часто обнаруживают гнойное отделяемое из маточного канала. От внематочной беременности аднексит отличается отсутствием симптомов кровотечения. Также нет признаков беременности. Признаки воспаления и отсутствие связи с менструальным циклом позволяют отличить острый аднексит от апоплексии яичника. В дифференциальной диагностике также помогают лабораторные методы. В крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы в сторону молодых форм лейкоцитов.

Разрыв яичника

Апоплексия яичников характеризуется нарушением целостности их структуры, сопровождается кровоизлиянием в яичниковую ткань и/или внутрибрюшным кровотечением. Как и трубная беременность, обычно возникает у женщин в детородном возрасте, но может встречаться и у девочек-подростков. Апоплексии предшествует развитие гематомы в яичнике, которая, сдавливая его ткани, вызывает приступы резкой боли внизу живота. В результате повышения внутрияичникового давления в конечном итоге происходит его разрыв, и начинается кровотечение. Условно выделяют 3 формы апоплексии:

анемическую (преобладают признаки кровотечения);

болевую (на первом плане находится болевой синдром);

смешанную.

Анемическую форму в первую очередь нужно дифференцировать от  внематочной беременности, а болевую – от аппендицита. В отличие от трубной беременности, разрыв яичника в большинстве случаев возникает в середине цикла в период овуляции, поэтому нет указаний на задержку менструации. Также при обследовании и опросе жалоб обычно отсутствуют симптомы беременности. Кровянистые выделения при апоплексии бывают редко, обычно имеют светлую окраску. При внематочной беременности они чаще темные, коричневатые, мажущие.

По сравнению с острым аппендицитом, при апоплексии реже наблюдается напряжение живота и раздражение брюшины, а если они есть, то менее выраженные. Отсутствуют признаки воспаления. Кроме того, при аппендиците боль изначально возникает в эпигастральной области, и лишь потом иррадиирует в подвздошную область справа.

Перекрут и некроз опухолей матки и яичников

Среди опухолей матки чаще всего наблюдается перекрут подслизистой миомы, имеющей тонкую ножку. Различные кисты яичников также могут подвергнуться ишемии и некрозу в результате перекрута. Клиническая картина характеризуется резкой болью внизу живота. Симптоматике предшествует чрезмерная физическая нагрузка в виде подъема тяжести, длительный натужный кашель, резкая смена положения тела.

При опросе врачу следует выяснить, не выставлялся ли ранее диагноз миомы или кисты яичника. Часто болезненность нарастает, признаков кровопотери нет.  Симптомы воспаления появляются, если начался некроз опухоли. При обследовании стенка живота напряжена, присутствует раздражение брюшины. Диагноз уточняют путем УЗ-исследования и по возможности лапароскопии.

Острый аппендицит

Воспаление аппендикса – первое, о чем можно подумать при резкой боли внизу живота. Но, как указано выше, это далеко не единственное заболевание, сопров